Ребенок 

Глотка,ее функция.отделы,строение, кровоснабжение и иннервация. Лимфоэпитеальное кольцо Пирогова-Вальдейера

МИНДАЛИНЫ (tonsillae ) - скопление лимфоидной ткани в толще слизистой оболочки на границе носовой, ротовой полостей и глотки. В зависимости от расположения различают небные М. (tonsillae palatinae), глоточную М. (tonsilla pharyngea), язычную М. (tonsilla lingualis), трубные М. (tonsillae tubariae). Они образуют основную часть глоточного лимфоэпителиального кольца Пирогова - Вальдейера (рис. 1). Помимо М., в это кольцо входят скопления лимфаденоидной ткани, заложенные в слизистой оболочке наружных отделов задней стенки ротоглотки, параллельно небно-глоточным дужкам, так наз. боковые валики глотки, а также единичные фолликулы, рассеянные в слизистой оболочке глотки (folliculi lymphatici pharyngei). М. являются частью единого лимфоэпителиального аппарата, развивающегося в слизистой оболочке пищеварительной, дыхательной и мочеполовой систем в виде солитарных лимфатических фолликулов (folliculi lymphatici solitarii) или групповых лимфатических фолликулов (folliculi lymphatici aggregati). В процессе филогенеза скопление лимфоидной ткани в слизистой оболочке на границе глотки и полостей рта и носа в виде М. впервые отмечается у млекопитающих.

Эмбриология

Закладка М. происходит во внутриутробном периоде развития в области головной кишки. В их закладке и развитии наблюдается определенная последовательность. Прежде всего возникает небная, затем глоточная, язычная и трубная М. Небные М. закладываются на дне второго жаберного кармана в конце 2-го - начале 3-го месяца в виде выпячивания энтодермы. Последняя дает начало эпителиальному покрову и системе крипт М. Из окружающей мезенхимы развивается лимфоидная ткань М. На 8-м месяце внутриутробного развития плода появляются лимф, фолликулы М. (folliculi lymphatici tonsillares), а к концу 1-го месяца жизни ребенка в них возникают центры размножения (centrum multiplicationis). Глоточная М. закладывается на 3--4-м месяце в виде 4 - 6 складок слизистой оболочки в области свода глотки. На 6-м месяце впервые возникают лимф, фолликулы, на 2 - 3-м месяце после рождения - центры размножения. Язычная М. закладывается как парное образование на 5-м месяце в виде продольных складок слизистой оболочки корня языка. На 6-м месяце складки фрагментируются, на 7-м месяце возникают фолликулы, на 3 - 4-м месяце после рождения - центры размножения. Трубные М. закладываются на 8-м месяце в виде отдельных скоплений лимфоцитов в окружности глоточного отверстия слуховой трубы. К рождению ребенка формируются фолликулы, на первом году жизни - центры размножения.

Анатомия

Небная М.- парное образование, расположенное в ямках М. (fossae tonsillares) боковых стенок зева между небно-язычной дужкой (areus palatoglossus) и небно-глоточной дужкой (areus palatopharyngeus). Она имеет овальную форму, ее длинная ось проходит сверху вниз и несколько спереди назад. У новорожденного размер небной М. в вертикальном направлении 10 мм, в поперечном 9 мм, толщина 2,1 мм; у взрослого соответственно 15-30 мм, 15-20 мм, 12-20 мм. В небной М. различают две поверхности: внутреннюю (свободную) и наружную, обращенную к стенке зева. Внутренняя поверхность неровная, покрыта слизистой оболочкой, имеет 8-20 неправильной формы миндаликовых ямочек (fossulae tonsillares), являющихся устьями миндаликовых крипт (cryptae tonsillares), к-рые, разветвляясь, пронизывают толщу М. Крипты увеличивают площадь свободной поверхности каждой небной М. до 300 см2. При глотании небные М. несколько смещаются, а их крипты освобождаются от содержимого. Наружная поверхность небных М. покрыта капсулой (capsula tonsillae) толщиной до 1 мм; на ней лежит слой рыхлой паратонзиллярной клетчатки, к-рая спускается вниз до корня языка, спереди сообщается с клетчаткой небно-язычной дужки, вверху - с подслизистой основой мягкого неба. У взрослого расстояние до внутренней сонной артерии от верхнего полюса небной М. составляет 28 мм, от нижнего полюса 11-17 мм, до наружной сонной артерии соответственно 41 мм и 23-39 мм. Верхний угол ямки М. остается свободным и называется надминдаликовой ямкой (fossa supratonsillaris). Иногда здесь находится добавочная небная М.- небная долька небной М., к-рая может заходить глубоко в мягкое небо и не иметь непосредственной связи с основной небной М. (рис. 2). В этих случаях она представляет собой добавочную внутринебную М. (tonsilla intrapalatina accessoria), к-рая обычно содержит глубокую ветвистую крипту - синус Туртюаля (sinus Tourtuali), играющий определенную роль в патологии М.

Глоточная М. (син.: носоглоточная М., миндалина Лушки, третья М.) находится на границе верхней и задней стенок глотки (см.), имеет вид пластинки округлой формы с расходящимися на ее поверхности 4-8 складками слизистой оболочки, выступающими в полость носоглотки. Глоточная М. хорошо развита только в детском возрасте, с началом полового созревания наступает ее обратное развитие.

Язычная М. (син. четвертая М.) располагается в области корня языка (см.), занимая почти всю поверхность корня языка. Форма ее чаще овоидная, поверхность неровная, на слизистой оболочке, разделенной бороздами на ряд складок, располагаются язычные фолликулы (folliculi linguales). Крипты М.- неглубокие, на дне многих крипт открываются выводные протоки слюнных желез, секрет к-рых способствует промыванию и очищению крипт. У новорожденного язычная М. хорошо развита, ее размер - продольный 6 мм, поперечный 9 мм. После 40 лет происходит постепенная редукция язычной М.

Трубная М.- парное образование, представляющее собой скопление лимфоидной ткани в толще слизистой оболочки носоглотки у глоточного отверстия евстахиевой трубы (см. Слуховая труба). У новорожденного трубная М. хорошо выражена, в длину ок. 7,5 мм, в поперечнике ок. 3,5 мм. Наибольшего развития трубная М. достигает в 5-7 лет, в дальнейшем она постепенно атрофируется и становится почти незаметной.

Кровоснабжение М. лимфоэпителиального глоточного кольца, в том числе небной М. (рис. 3), осуществляется артериальными ветвями (аа. tonsillares), отходящими непосредственно от наружной сонной артерии или ее ветвей: восходящей глоточной (a. pharyngea ascendens), язычной (а. lingualis), лицевой (a. facialis), нисходящей небной (a. palatina descendens). Вены М. формируются в паренхиме, сопровождают артерии и впадают в глоточное венозное сплетение (plexus venosus pharyngeus), язычную вену (v. lingualis), крыловидное венозное сплетение (plexus venosus pterygoideus). Приводящих лимф, сосудов М. не имеют. Отводящие лимф, сосуды впадают в лимф, узлы: околоушные, заглоточные, язычные, Поднижнечелюстные. Иннервация М. осуществляется ветвями V, IX, X пар черепных нервов, шейной части симпатического ствола. В подэпителиальном слое соединительнотканных перегородок, паренхиме М. находятся отдельные нервные клетки, их скопления, мякотные и безмякотные нервные волокна, различного вида нервные окончания, обширные рецепторные поля. Кровоснабжение и иннервация М. меняются с возрастом.

Гистология

Состоят М. из стромы и паренхимы (рис. 4). Строма образует соединительнотканный каркас М., сформированный коллагеновыми и эластическими волокнами. Они образуют по окружности М. капсулу (оболочку), от к-рой в глубь М. отходят соединительнотканные перекладины (трабекулы). В толще перекладин находятся кровеносные и лимф, сосуды и нервы М., а иногда и секреторные отделы небольших слюнных желез. Паренхима М. представлена лимфоидной тканью (см.), клеточной основой к-рой являются лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки. Элементы лимфоидной ткани образуют местами округлой формы скопления - фолликулы, к-рые располага-ются параллельно эпителию вдоль свободной поверхности М. и вдоль крипт. Центры фолликулов могут быть светлыми - так наз. центры размножения, или реактивные центры. Свободная поверхность М. покрыта слизистой оболочкой с многорядным плоским неороговевшим эпителием. В области крипт он тоньше, а местами нарушен, базальная мембрана также фрагментирована, что способствует лучшему контакту лимфоидной ткани с окружающей средой.

Физиология

Имея общее с другими лимф, органами строение (см. Лимфоидная ткань), М. выполняют и аналогичные функции - кроветворную (лимфоцитопоэз) и защитную (барьерную). Фолликулярный аппарат, заложенный в слизистых оболочках, является лимфоидным барьером, биол, роль к-рого - обезвреживание токсических веществ и инф. агентов, попадающих на слизистые оболочки из окружающей среды. В М. человека имеются как тимусзависимая, так и тимуснезависимая популяции лимфоцитов (см.), к-рые осуществляют реакции как клеточного, так и гуморального иммунитета (см.). М. являются периферическим органом иммунитета, имеющим нек-рое своеобразие. Во-первых, они имеют лимфоэпителиальное строение, во-вторых, являются входными воротами для микробного антигена и, в-третьих, в них отсутствуют приводящие лимф, сосуды. Известно, что М. содержат клетки, продуцирующие антитела класса IgE, к-рые, как предполагают, выполняют защитную функцию. Показано, что лимфоциты лимфоидной ткани М. вырабатывают интерферон (см.), являющийся неспецифическим фактором противовирусного иммунитета.

Методы исследования

М. можно осмотреть при задней риноскопии (см.) - глоточную и трубные, при фарингоскопии (см.) - небные, язычную, боковые валики и лимфоидные фолликулы (гранулы) задней стенки глотки. Применяется метод пальпации, зондирования лакун. Небные М. исследуют путем их ротации или вывихивания с помощью двух шпателей, определяют содержимое лакун и его характер. В лакунах М. здорового человека содержимого обычно нет. Ротация М. производится тонзиллоротатором или проволочным шпателем, к-рым надавливают на небно-язычную (переднюю небную) дужку, что влечет за собой поворот М. свободной поверхностью вперед. При этом устья лакун раскрываются и оттуда выдавливают их содержимое - пробки, гной (рис. 5).

Патология

Аномалии развития . К аномалиям развития относятся небная долька и добавочная небная М. Иногда вместо одной небной М. на каждой стороне развиваются две М. Описаны добавочные висящие на ножке дольки. Как правило, эти аномалии лечения не требуют.

Повреждения - ожоги, ранения М.- изолированно встречаются редко; чаще они сочетаются с внутренними и наружными повреждениями глотки (см.).

Инородные тела - чаще всего рыбные косточки, к-рые могут внедряться в ткань М., вызывая боль при глотании. Удаляют их пинцетом или специальными щипцами. После удаления рекомендуется дезинфицирующее полоскание, щадящая диета в течение одного-двух дней (см. Инородные тела, глотки).

Заболевания

Острое заболевание небных М.- острый тонзиллит, или ангина (см.). Хрон, воспаление небных М.- тонзиллит (см.). У детей встречается гиперплазия небных М.; признаки воспаления при этом отсутствуют. М. лишь увеличены в размерах. Если гиперплазия вызывает затруднение дыхания или глотания, детям делают операцию - тонзиллотомию (рис. 6), т. е. частичное отсечение выступающей части М. Перед операцией необходимо проведение полного клин, обследования.

Операция малоболезненна, чаще всего делается без анестезии, амбулаторно, специальным инструментом - гильотинообразным ножом - тонзиллотомом, размер к-рого подбирают соответственно величине удаляемой М. Гиперплазия небных М. в большинстве случаев сопровождается разрастанием аденоидной ткани носоглотки, поэтому тонзиллотомия часто сочетается с аденотомией (см. Аденоиды). Кровотечение после тонзиллотомии обычно незначительное и быстро прекращается. Ребенок должен оставаться под наблюдением врача 2-3 часа. Рекомендуется 1-2 дня соблюдать постельный режим, затем 3-4 дня - полупостельный. Пища должна быть жидкая и кашицеобразная, комнатной температуры.

Острое воспаление глоточной М., или острый аденоидит (см.), наблюдается преимущественно у детей. При этом в воспалительный процесс может вовлекаться и трубная М. Воспаление носит катаральный, фолликулярный или фибринозный характер. В связи с анатомической близостью устья слуховой трубы могут присоединиться симптомы тубоотита (см.).

Значительно реже встречается изолированное заболевание язычной М. Оно возникает у лиц среднего и пожилого возраста, может сопровождаться абсцессом язычной М.; протекает с высокой температурой, затруднением глотания и речи, отмечается резкая болезненность при высовывании языка.

При ангине боковых валиков глотки воспаление возникает в лимфоидных фолликулах, разбросанных по задней стенке, и в боковых лимфоидных валиках (столбах). Нередко присоединяется беловатый точечный налет на отдельных фолликулах задней: стенки глотки.

Заболевание лимфоидной ткани гортани называется гортанной ангиной ; она проявляется высокой температурой, общим недомоганием, резкой болью при глотании пищи и ощупывании области гортани. Часто видны налеты, может быть отек наружного кольца гортани (см. Ларингит).

Кроме первичного поражения М., изменения в лимфоидной ткани глоточного кольца возникают при заболеваниях крови. При лейкозах (см.), инфекционном мононуклеозе (см. Мононуклеоз инфекционный), лимфогранулематозе (см.) увеличение небных М. может вызвать затруднение дыхания и глотания. Возможны также язвенные изменения в небных М. типа некротической ангины.

При сифилисе небные М. поражаются во всех стадиях заболевания. Имеются описания твердого шанкра М.: на ограниченно гиперемированном фоне в верхнем отделе М. появляется твердый инфильтрат с безболезненной эрозией в центре, к-рая вскоре превращается в язву с уплотненными краями и дном; поражение одностороннее, характерен регионарный лимфаденит (см.). Во II стадии сифилиса возникает сифилитическая ангина: на М. появляются круглые или овальные бляшки, отдельные и сливные, возвышающиеся над поверхностью М., окруженные красноватым ободком, легко изъязвляющиеся; характерна двусторонность поражения; вся М. увеличена, плотна, покрыта налетом; на слизистой оболочке в углах рта, на небных дужках, по краю языка обнаруживаются папулы. В III стадии гумма может привести к распаду М., что угрожает кровотечением из крупных сосудов. Лечение - см. Сифилис .

Первичный туберкулез М. встречается редко, основной его симптом- затруднение глотания и носового дыхания в результате сопутствующей гиперплазии М. Вторичное поражение М. может наблюдаться у больных туберкулезом легких. Обе формы могут протекать скрыто, имитируя банальный хрон, тонзиллит. Лечение - см. Туберкулез .

Опухоли

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли М. Доброкачественные опухоли могут быть эпителиальные - папиллома (см. Папиллома, папилломатоз), аденома (см.) и неэпителиальные соединительнотканные - фиброма (см. Фиброма, фиброматоз), ангиома (см.), липома (см.); нейрогенные - невринома (см.), хемодектома (см. Параганглиома), миогенная - миома (см.). Злокачественные опухоли также могут быть эпителиальные - рак плоскоклеточный, железистый, переходно-клеточный недифференцированный (см. Рак), лимфоэпителиома (см.) и не эпителиальные - саркома (см.), фибросаркома (см.). ангиосаркома (см.), хондросаркома (см.), ретикулосаркома (см.) и лимфосаркома (см.).

Для большинства опухолей небных М. характерен медленный рост, умеренная их гиперемия и нерезкое уплотнение в течение длительного времени. Плоскоклеточный рак отличается язвенно-инфильтративным ростом. При саркоме характерно медленно прогрессирующее увеличение М. с изъязвлением в позднем периоде. Переходно-клеточной форме рака и лимфоэпителиоме присущ быстрый рост с вовлечением окружающих тканей, ранним регионарным и отдаленным метастазированием. Начальными симптомами опухоли являются затруднение глотания, ощущение инородного тела в горле, увеличение М.; позже присоединяется боль при глотании, иррадиирующая в ухо, нижнюю челюсть, шею. Опухоли небных М. могут распространяться на мягкое небо, дужки, боковую стенку глотки, корень языка.

При поражении глоточной М. больные жалуются на затруднение дыхания через ное, заложенность уха, появляется гиперсекреция слизи с сукровицей. При распаде опухоли присоединяется кровотечение, неприятный запах. Опухоль быстро метастазирует и прорастает в полость черепа. Решающими в диагностике являются результаты биопсии. Доброкачественные опухоли М. лечат оперативным путем. При злокачественных опухолях вследствие их высокой радиочувствительности и склонности к раннему метастазированию показана лучевая терапия.

Лучевая терапия злокачественных опухолей М. проводится методом наружной лучевой терапии с помощью гамма-установок, линейных ускорителей электронов, бетатронов. Дополнительно используют внутриротовую близкофокусную рентгенотерапию (см. Лучевая терапия).

При отсутствии метастазов, кроме опухоли и зоны ее наиболее вероятного субклиническом распространения, облучают также область заглоточных, подчелюстных, верхних и средних глубоких шейных лимф, узлов. При метастазах на стороне поражения или с обеих сторон шеи облучают все лимф, узлы до уровня ключицы соответственно с одной или обеих сторон.

Облучение первичного очага проводится с использованием статического (2-4-е поля) или ротационного режима, а лимф, узлов нижних отделов шеи - с одного-двух передних либо передних и задних полей. Гортань, трахею и спинной мозг защищают свинцовыми блоками. Суммарные дозы на первичный опухолевый очаг и метастазы составляют 5000-7000 рад (50-70 Гр) за 5-7 нед., при этом 1000-1200 рад (10 - 12 Гр) целесообразно подводить непосредственно на область опухоли с прицельных полей, а на зоны субклинического распространения опухоли 4000-4500 рад (40-45 Гр) за 4-4,5 нед. Лучевую терапию начинают только после санации полости рта (см.). В процессе облучения из пищевого рациона исключают вещества механически, термически и химически раздражающие слизистую оболочку.

Одновременно с облучением проводят химиотерапию циклофосфаном, оливомицином, 5-фторурацилом, метотрексатом, винбластином. При высокорадиочувствительных опухолях (напр., лимфоэпителиоме, лимфосаркоме) применяют циклофосфан, либо оливомицин (за 30-40 мин. до облучения), либо винбластин (внутривенно по 5-10 мг один раз в 5-7 дней). При относительно радио резистентных опухолях (напр., плоскоклеточном раке, ангиосаркомах и др.) применяют 5-фторурацил (за 30-40 мин. до облучения) либо метотрексат по 5 мг ежедневно. В случаях рецидивов или отсутствия эффекта рекомендуется либо оперативное лечение, либо проведение повторных курсов химиотерапии.

При оперативном лечении опухолей небных М., не инфильтрирующих медиальную крыловидную мышцу, возможен чрезротовой метод подхода к опухоли. При более распространенных опухолях и рецидивах после лучевой терапии производят различные виды боковых фаринготомий (см.). Наиболее широкий доступ, к-рый дает возможность проведения радикальной операции, обеспечивает чрезмандибулярный подход к опухоли.

Библиография: Андрюшин. Ю. Н. К вопросу о приводящих лимфатических сосудах небных миндалин человека, Вестн, оторинолар., № 6, с. 74, 1971; Анцы-ферова-Сквирская А. А. Консервативное лечение неосложненных форм хронического тонзиллита с применением антибиотиков и его объективная оценка, Журн, ушн., ное. и горл, бол., № 6, с. 12, 1962; Астрахан Д. Б. Лучевое лечение злокачественных опухолей полости рта и ротового отдела глотки. М., 1962, библиогр.; Б а з а р н о в а М. А. Цитохимия нуклеиновых кислот при хроническом лимфолейкозе, болезни Филатова и инфекционном лимфоцитозе, Клин, мед., т. 44, № 1, с. 108, 1966; Бондаренко М. Н. Роль аденовирусов в этиологии хронического тонзиллита и острого паратонзиллита у детей, Труды 1-го Всероссийск. съезда отоларингол., с. 262, М., 1963; Васильев А. И. Иммунологические аспекты физиологии небных миндалин, Журн, ушн., ное. и горл, бол., № 2, с. 10, 1971; Козлова А. В. Лучевая терапия злокачественных опухолей, М., 1971; Козлова А. В., Кали-н а В. О. и Г а м б у р г Ю. Л. Опухоли ЛОР-органов, М., 1979, библиогр.; Коро в и н а А. М. О морфогенезе и гистохимии небных миндалин, Вестн, оторинолар., № 3, с. 105, 1967; Кривохат-с к а я Л. Д. иПоволоцкий Я. Л. Роль миндалин в противовирусном иммунитете, в кн.: Детские инфекции, под ред. Т, Г. Философовой и др., в. 6, с. 98, Киев, 1976; К у р и л и н И. А. и Горбачевский В. И. О патологии лимфоглоточного кольца у детей, Журн, ушн., ное. и горл, бол., № 4, с. 57, 1976; Лихачев А. Г. Значение патологии лимфаденоидного глоточного кольца в этиологии, патогенезе и профилактике других заболеваний, Труды 1-го Всероссийск. съезда отоларингол., с. 140, М., 1963; Л о п о т -ко И. А. иЛакоткина О. Ю. Острый и хронический тонзиллит, их осложнения и связь с другими болезнями, Л., 1963, библиогр.; Матвеева Т. Н., Муравская Г. В. и Мельба р д т И. И. Выбор условий дистанционной гамматерапии злокачественных опухолей небных миндалин, Мед. радиол., т. 13, № 11, с. 12, 1968, библиогр.; М e л ь-Н"И к П. А. Связи лимфатических капилляров и лимфатических сосудов глоточного кольца Вальдейера-Пирогова, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 57, № 11, с. 83, 1969; Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А. Г. Лихачева, т. 3, с. 208, М., 1963; Мясникова Т. И., Гробштейн С. С. и О л e н e в С. Н. Развитие небных миндалин человека, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 67, № 8, с. 39, 1974; Орлеанский К. А. Хирургическая анатомия миндалин, Арх. оторинолар., с. 38, 1934; Потапов И. И. и др. Криохирургия в оториноларингологии, М., 1975; Преображенский Б. С. и Попова Г. Н. Ангина, хронический тонзиллит

и сопряженные с ним заболевания, М., 1970, библиогр.; Руководство по микробиологической диагностике инфекционных болезней, под ред. К. И. Матвеева, с. 298, 350, М., 1973; С и м о л и н В. А. и д р. Морфологические проявления иммунологических процессов в лимфоидном глоточном кольце у детей при респираторных заболеваниях, Вестн, оторинолар., № 2, с. 55, 1973; Солдатов И. Б. О нервном аппарате небных миндалин, там же, № 6, с. 47, 1953; У н д р Pi ц Б.Ф. Значение верхних дыхательных путей в патогенезе аллергических заболеваний, Журн., ушн., ное. и горл, бол., № 4, с. 3, 1960; Фалилеев Г. В. Опухоли шеи, М., 1978; Хечинашвили С. Н. и Ж о р-дания Т. С. Изучение закономерностей эмиграции форменных элементов белой крови из небных миндалин и слизистой оболочки глотки в эксперименте и клинике, Труды 5-го съезда оторинолар. СССР, с. 475, Л., 1959; F i о г e t t i A. Die Gau-menmandel, Darstellung der Biologie und Physiologie, Stuttgart, 1961; Flemming W. Schlussbernerkungen iiber die Zellvermehrung in den lymphoiden Driisen, Arch. mikr. Anat., Bd 24, S. 355, 1885; Mac Comb W. S. a. F 1 e t с h e r G. H. Cancer of the head and neck, Baltimore, 1967; N a u m a n n H. H. Fluoreszenz-mikroskopische Untersuchungen zur Frage der Tonsillenfunktion, Z. Laryng. Rhinol., Bd 33, S. 359, 1954; Parkinson R. H. Tonsil and allied problems, N. Y., 1951; Preobrazhenskii N. A. Angina und chronische Tonsillitis, Stuttgart, 1974; W a 1 d e у e r W. G. tfber den lympha-tischen Apparat des Pharynx, Dtsch. med. Wschr., S. 313, 1884.

H. А. Преображенский; Л. Ф. Гаврилов (ан.), Г. В. Муравская (мед. рад.).

Классификация тонзиллитов И. Б. Солдатова

Классификация хронического тонзиллита Б. С. Преображенского

Классификация хронического тонзиллита Л. А. Луковского

Осложнения синуитов

Местные гнойно-воспалительные процессы:

  • Риногенные внутриорбитальные осложнения
  • Внутричерепные
  • Остеомиелит лобной кости или верхней челюсти.

Внутриглазничные осложнения : контактный путь проникновения –наличие общих тонких костных стенок с глазницей. Гематогенный путь (по передней и задней этмоидальной артерии и вене).

Клиническая картина:

  1. Общие симптомы: общевоспалительный, интоксикационный
  2. Риногенные симптомы (фурункул носа, абсцесс нососвой перегородки, признаки гнойного синуита).
  3. Орбитальные признаки:

  • Реактивный отек – часто у детей при патологии мягких тканей носа, гайморите, эмоидите и др. Первоначальный, негнойный процесс. Безболезненный, мягкий отек.

  • Остеопериостит глазничной стенки – боль в области глазницы усиливается при надавливании на глазничное яблоко, при движении глазных яблок, инъекция склер и др.

  • Субпериостальный абсцесс – все что характерно для остеопериостита в сочетании с смещением глазных яблок кверху (если верхнечелюстная пазуха), книзу (если фронтит), латерально – при этмоидите. Гнойник выбухающий в полость орбиты.

  • Ретробульбарный абсцесс – сильная боль, выраженный экзофтальм, ограничение подвижности глазных яблок.

  • Флегмона орбиты – экзофтальм, офтальмоплегия (полная неподвижность) и др.

Лечение: оперативное вскрытие наружным доступом причинной пазухи, оперативное вмешательство на тканях глазницы. При соответствующем терапевтическом лечении (очень интенсивно).

Предлагает различать три формы хронического тонзиллита:
А. Компенсированную. (Эта форма представляет собой дремлющий очаг хронической инфекции миндалин.)

Б. Субкомпенсированную. (наблюдаются частые обострения. В силу значительного снижения общей реактивности организма и его аллергизации имеется состояние неустойчивой, неполной компенсации.

В. Декомпенсированную. (К декомпенсированному хроническому тонзиллиту относятся формы протекающие с местными и общими осложнениями (паротонзиллит, парафарингит, тонзиллогенная интоксикация), так и формы хронического тонзиллита, протекающие с тонзиллогенными инфекционно-аллергическими заболеваниями органов и систем (ревматизм, нефрит).

I. Простая форма. К ней относятся случаи хронического тонзиллита, протекающие лишь с местными симптомами, субъективными жалобами и объективными признаками заболевания, с частыми ангинами, а в других случаях – без повторных ангин ("безангинный" хронический тонзиллит).


II. Токсикоаллергическая форма. Возникает в результате нарушения защитно-приспособительных механизмов. Сюда относятся формы хронического тонзиллита, протекающие с субфебрилитетом, с явлениями тонзиллогенной интоксикации; нередко констатируется тонзилло-кардиальный синдром и т.д. Важность токсико-аллергических проявлений неодинакова, и поэтому целесообразно различать 1 степень (с более легкими явлениями) и 2 степень (со значительно выраженными явлениями).

I. Острые.
1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангина.
2. Вторичные:
а) при острых инфекционных заболеваниях – дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;
б) при заболеваниях системы крови – инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкемии, лейкозах.

II. Хронические.
1. Неспецифические:
а) компенсированная форма;
б) декомпенсированная форма.
2. Специфические: при инфекционных гранулемах – туберкулезе, сифилисе, склероме.

Патологоанатомическая классификация хронического тонзиллита В. Н. Зак

1. Хронический поверхностный тонзиллярный лакунит, язвенный или неязвенный. Воспалительный процесс локализуется преимущественно в лакунах миндалин.
2 А. Хронический паренхиматозный тонзиллит (обостренный). Наибольшие изменения наблюдаются в лимфаденоидной ткани (очаги размягчения, смазанность границ фолликулов).
2 Б. Поверхностный хронический паренхиматозный склеротический тонзиллит. На первый план выступает обильное разрастание соединительной ткани в паренхиме миндалин.
3. Глубокий хронический паренхиматозный склеротический тонзиллит.

Лимфо-эпителиальное глоточное кольцо - крупное скопление лимфоидной ткани в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, в состав которого входят глоточная, язычная, гортанная, трубные и небные миндалины, а также единичные фолликулы, рассеянные в слизистой оболочке ротоглотки и глотки. Встречаются скопления лимфоидной ткани на задней и боковых стенках глотки, в грушевидных синусах и в области желудочков гортани.

Лимфоидный аппарат в глотке расположен кольцеобразно, в связи с чем он получил название «лимфаденоидного глоточного кольца» Вальдейера-Пирогова.

Признаки, отличающие нёбные миндалины от других лимфоидных образований глотки:

· В нёбных миндалинах имеются лакуны, переходящие в крипты, которые древовидно разветвляются до 4-5 порядка и распространяются на всю толщу миндалины, в то время как в язычной и глоточной миндалинах имеются не крипты, а борозды или расщелины без разветвлений.

· Лимфоэпителиальный симбиоз имеет свои особенности: во всех миндалинах, кроме нёбных, он распространяется только на их поверхность. В нёбных миндалинах лимфоидная масса контактирует с эпителием на большой поверхности стенок крипт. Эпителий здесь легко проницаем для лимфоцитов и антигена в обратную сторону, что стимулирует выработку антител.

· Нёбные миндалины окружены капсулой - плотной соединительнотканной оболочкой, покрывающей миндалину с латеральной стороны. Нижний полюс и зевная поверхность миндалины свободны от капсулы. Глоточная и язычная миндалины капсулы не имеют.

· В паратонзиллярной клетчатке верхнего полюса нёбных миндалин иногда располагаются слизистые железы Вебера, которые не сообщаются с криптами.

· Лимфаденоидная ткань с течением времени подвергается обратному развитию. Глоточная миндалина претерпевает инволюцию, начиная с 14-15 лет, язычная миндалина максимального развития достигает к 20-30 годам. Инволюция нёбных миндалин начинается также в 14-15 лет и сохраняется до преклонного возраста.

Основной функцией миндалин, является образование лимфоцитов - лимфопоэз. Лимфопоэз происходит в центрах фолликулов, затем при созревании лимфоциты оттесняются к периферии фолликулов, отсюда они попадают в лимфатические пути и общий ток лимфы, а также на поверхность миндалин. Кроме фолликулов, образование лимфоцитов может происходить и в окружающей фолликулы лимфоидной ткани.

Так же принимают участие в формировании иммунитета (образование антител), особенно в молодом возрасте. Этому способствует тот факт, что расположение нёбных миндалин на пути основных входных ворот для различных инфекционных возбудителей и токсических продуктов обеспечивает тесный контакт слизистой оболочки миндалин с бактериальным агентом, а это, в свою очередь, лежит в основе формирования иммунитета. Само строение крипт - их узость и извилистость, большая общая поверхность их стенок - способствует длительному контакту антигенов и лимфоретикулярной ткани миндалины.

Нёбные миндалины выполняют элиминационную функцию, участвуя в выведении лишнего количества лимфоцитов. Большая площадь соприкосновения лимфаденоидной ткани с эпителием в криптах играет важную роль в миграции лимфоцитов через поверхность слизистой оболочки миндалин, сохраняя постоянный уровень лимфоцитов в крови.

Многие исследователи признают ферментативную функцию миндалин глоточного кольца, в частности нёбных миндалин. Биохимические анализы позволили обнаружить в ткани миндалин, а также в мигрирующих лимфоцитах различные ферменты - амилазу, липазу, фосфатазу и др., содержание которых возрастает после приема пищи. Этот факт подтверждает участие нёбных миндалин в оральном пищеварении.

  • Диагностика аденоидов
  • Лечение аденоидов

    • Мы продолжаем публиковать отчеты о встречах, которые проходят в рамках нашего проекта «Как сохранить здоровье школьника». На этот раз сибмамы побеседовали с врачом-отоларингологом Геннадием МЕЛИКСЕТОВЫМ, который в преддверии простудного сезона рассказал о двух «популярных» у детей диагнозах: аденоиды и тонзиллит.

    Братство кольца

    Речь пойдет вовсе не о кольце всевластья, а о лимфоидном кольце Пирогова-Вальдейера . Это первый рубеж, который наш организм выставляет на пути инфекций. А поскольку самый простой путь проникновения инфекций - воздушный (не дышать и не глотать мы не можем), то лимфоидное кольцо расположено на границе ротовой полости и глотки.

    (Кликните на картинку для увеличения)

    Кольцо Пирогова-Вальдейера состоит из миндалин (участков скопления лимфоидной ткани) - нёбных, трубных, глоточной и язычной, и еще из отдельных лимфоидных валиков и гранул. Именно они первыми нейтрализуют вредоносные микроорганизмы и вирусы и настраивают иммунную систему на полномасштабный ответ. Однако порой защитный механизм дает сбой. По различным причинам миндалины перестают справляться со своими обязанностями и вместо того, чтобы обезвреживать микробы, становятся им «домом родным» - рассадником инфекции. «Слабым звеном» в братстве кольца Пирогова-Вальдейера чаще всего оказываются нёбные и глоточная миндалины.

    Аденоиды - глоточная миндалина, перешедшая все границы

    Аденоиды у здорового ребенка отсутствуют - есть глоточная миндалина на задней стенке носоглотки (ее еще называют «третьей миндалиной»), честный труженик кольца Пирогова. Однако зачастую глоточная миндалина разрастается - эта гипертрофированная ткань и называется аденоидами. Воспаление разросшейся ткани глоточной миндалины - это отдельное заболевание, аденоидит, однако аденоиды и без всякого воспаления доставляют детям множество неприятностей.

    Причины возникновения аденоидов

    Причины, провоцирующие рост аденоидов, довольно разнообразны.

    Аденоиды могут возникнуть из-за болезни - частых простуд или одного-единственного ОРЗ, но протекающего тяжело. Влияет на вероятность разрастания аденоидов и течение беременности мамы, например, прием антибиотиков или аллергические реакции. Наконец, существует и наследственная склонность к патологическому разрастанию лимфоидной ткани.


    Как проявляют себя аденоиды

    Родители могут заподозрить, что у ребенка появились аденоиды по нескольким признакам:

      затрудненное носовое дыхание;

      частые простудные заболевания;

      храп «как у взрослого»;

      ночное апноэ - кратковременная остановка дыхания, которая обычно очень пугает родителей;

      снижение слуха.

    Часто родители сердятся на ребенка, полагая, что он капризничает, игнорируя их обращения и просьбы. На самом же деле он просто-напросто их не слышит: обратите внимание, на какой громкости малыш смотрит телевизор или слушает музыку.

    Диагностика аденоидов

    Как видите, заподозрить, что у ребенка - аденоиды, несложно даже неопытной маме. Однако окончательный диагноз может поставить только врач.

    Чаще всего используется два метода - визуальный (осмотр горла и носа при помощи носового зеркала) и эндоскопический (эндоскоп - это оптический прибор, гибкая трубка, которую легко ввести в носоглотку либо через нос, либо через рот). Последний намного более информативен - именно он может дать представление о степени разрастания аденоидов.

    Различают три степени развития аденоидов

    1 степень — разросшаяся глоточная миндалина закрывает лишь верхнюю часть носовых ходов.

    2 степень — увеличенная глоточная миндалина закрывает 2/3 высоты носовых ходов.

    3 степень — увеличенная глоточная миндалина закрывает носовые ходы практически полностью.

    Если у ребенка диагностировали аденоиды…

    Важно вовремя начать полномасштабное лечение, поскольку последствия нарушения носового дыхания могут быть самыми серьезными: у ребенка снижается слух, рассеивается внимание, из-за постоянного дыхания через рот малыш чаще болеет и даже может появиться кариес. Если и после этого продолжать игнорировать аденоиды, то последствия станут трудно обратимыми: у ребенка деформируется лицевой скелет, портится прикус.

    Аденоидный тип лица

    Лечение аденоидов

    Лечение можно разделить на два типа - консервативное и оперативное.

    Консервативные методы лечения аденоидов

    Сначала, как правило, врач предлагает попробовать консервативные методы: лечение глюкокортикостероидами или препаратами серебра.

    Многие родители волнуются, услышав, что ребенка будут лечить гормональными препаратами - глюкокортикостероидами. И совершенно напрасно - при местном использовании они не поступают в кровь, передозировка практически невозможна.

    Дополняет медикаментозное лечение физиотерапия.

    Прежде всего, это аппараты для лазерной терапии - «Матрикс», «Лазмик». Они обеспечивают мощный иммуномодулирующий эффект, а лимфоидная ткань уменьшается практически до нормального состояния. Я уверен, что это оптимальное лечение для детей, ведь процедура совершенно безболезненна.

    Благоприятны при аденоидах и соляные пещеры, которые рекомендуют, вообще говоря, при всех лор-патологиях.

    Оперативное лечение аденоидов

    Затрудненное дыхание вызывает кислородное голодание - гипоксию, разросшиеся аденоиды провоцируют снижение слуха, ребенок не может сосредоточиться - в школе это может вызвать огромные проблемы с учебой. Поэтому, если ребенку уже пять-шесть лет и речь идет о второй и третьей степени разрастания аденоидов, то наиболее эффективно оперативное лечение.

    Те мамы и папы, кто сам в детстве подвергся этой операции, изо всех сил противятся предложению врача, стараясь уберечь детей от, мягко говоря, неприятных ощущений. Если ваше детство обошлось без вырезания аденоидов, вкратце опишем, как это происходило: ребенка фиксировали (иногда попросту привязывали) в кресле, затем обезболивали носоглотку, после чего врач пытался «отсечь все лишнее». Ребенку, разумеется, было страшно, неудобно, в горло натекала кровь… Удалить при этом всю лимфоидную ткань было невозможно, так что через год-два «пытку», вполне вероятно, приходилось повторять. Представили себе все это? А теперь - забудьте!

    Удаление аденоидов сегодня происходит только под общим наркозом! Это позволяет врачу убрать лимфоидную ткань полностью, а значит, избежать рецидивов. Для ребенка операция, разумеется, совершенно безболезненна, у него не возникает ни малейшего дискомфорта, ни во время, ни после операции.

    Носоглотка (nasopharynx, или epipharynx) выполняет дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и неподвиж­ны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа, граничит с основанием затылочной кости и передненижним отделом клиновидной кости, сзади - с С, и С и, спереди нахо­дятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. Сверху и сзади эти от­верстия ограничены трубными валиками, образованными вы­ступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего края трубного валика книзу идет складка слизистой оболочки, в которой заложен мышечный пучок (m.salpingopharyngeus) от верхней мышцы, сжимающей глотку, который участвует в пе­ристальтике слуховой трубы. Кзади от этой складки и устья слуховой трубы на каждой боковой стенке носоглотки распо­ложено углубление - глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название «трубные миндалины» - пятая и шестая миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенками носоглотки на­ходится глоточная (третья, или носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в дет­ском возрасте (рис. 2.2). С момента полового созревания она начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде не­большой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом про­должает атрофироваться. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плос­кость твердого неба.

    Средняячастьглотки- ротоглотка (mesopharynx) участвует в проведении как воздуха, так и пищи; здесь перекрещиваются дыхательный и пищеваритель­ный пути. Спереди ротоглотка имеет отверстие - зев, ведущее в полость рта (рис. 2.3), задняя стенка ее граничит с С т. Зев ограничен краем мягкого неба, передними и задними небны­ми дужками и корнем языка. В средней части мягкого неба имеется удлинение в виде отростка, который называется языч­ком (uvula). В боковых отделах мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих мышц противопо­ложные дужки сближаются, действуя в момент глотания как сфинктер. В самом мягком небе заложена мышца, которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки (m.levatorvelipalatini), при сокращении этой мышцы расширяется про­свет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого неба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье слуховой трубы, но суживает ее просвет в остальной части (m.tensorvelipala­tini).

    Между небными дужками в треугольных нишах располага­ются небные миндалины (первая и вторая). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно; между соединительнотканными волокнами (трабекулами) находится масса лимфоцитов, часть которых - в виде шаровидных скоп­лений, называемых фолликулами (рис. 2.4). Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники осо­бенности. Свободная, или зевная, поверхность небных минда­лин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. В отличие от других миндалин глотки каждая небная миндалина имеет 16-18 глубоких щелей, назы­ваемых лакунами, или криптами. Наружная поверхность мин­далин соединена с боковой стенкой глотки посредством плот­ной фиброзной оболочки (пересечение шейных и щечных фасций), которую в клинике называют капсулой миндалины. Между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей мышцы, имеется рыхлая паратонзиллярная клетчатка, что об­легчает удаление миндалины при тонзиллэктомии. От капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительно­тканных волокон, которые соединяются между собой перекла­динами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов (лимфоидная ткань), которые местами сформированы в фолликулы (лимфатичес­кая, или нодулярная, ткань), образуя в целом лимфаденоид ную ткань. Здесь встреча­ются и другие клетки -тучные, плазматические ит.д. Фолликулы представ­ляют собой шаровидные скопления лимфоцитов в разной степени зрелости. Лакуны пронизываюттолщу миндалины, имеют ответвления первого, вто­рого, третьего и даже чет­вертого порядка. Стенки лакун выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгает­ся. В просвете лакун на­ряду с отторгнувшимся эпителием, составляю­щим основу так называе­мых миндаликовых про­бок, всегда содержатся микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т.д.

    Важным с точки зре­ния патологии фактором является то, что опорож­нение (дренаж) глубоких и древовидно разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также вследствие рубцовых сужений устий лакун, часть кото­рых в передненижнем отделе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой оболочки (складка Гиса), которая является расширенной частью передней дужки. Над верхним полюсом миндалины расположена часть миндаликовой ниши, заполненная рыхлой клетчаткой, которую на­зывают надминдаликовой ямкой (fossasupratonsillarae). В нее открываются верхние лакуны миндалины. Развитие паратонзиллита часто связано с особенностями строения этой облас­ти. Указанные выше анатомо-топографические особенности создают благоприятные условия для возникновения хроничес­кого воспаления в небных миндалинах. Строение верхнего по­люса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило, именно здесь чаще всего развивается воспаление. Иногда в области верхнего полюса долька небной миндалины может залегать в самом мягком небе выше миндалины (внутрен­няя добавочная миндалина по Б.С.Преображенскому), что должен учитывать хирург при выполнении тонзиллэктомии.

    Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гра­нулами, или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки - боковые валики. Кроме того, небольшие скопления лимфаденоидной ткани находятся у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагает­ся язычная (четвертая) миндалина глотки, которая посредст­вом лимфоидной ткани может быть соединена с нижним по­люсом небной миндалины (при тонзиллэктомии эту ткань нужно удалять).

    Таким образом, в глотке в виде кольца располагаются лимфаденоидные образования: две небные миндалины (первая и вторая), две трубные (пятая и шестая), одна глоточная (носо­глоточная, третья), одна язычная (четвертая) и более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название «лимфаденоидное (лимфатическое) гло­точное кольцо Вальдейра-Пирогова».

    На границе ротовой полости и глотки в слизистой оболочке располагаются большие скопления лимфоидной ткани. В совокупности они образуют лимфоэпителиальное глоточное кольцо, окружающее вход в дыхательные и пищеварительные пути. Наиболее крупные скопления этого кольца носят название миндалин . По месту их расположения различают небные миндалины, глоточную миндалину, язычную миндалину. Кроме перечисленных миндалин, в слизистой оболочке переднего отдела пищеварительной трубки существует ряд скоплений лимфоидной ткани, из которых наиболее крупными являются скопления в области слуховых труб – трубные миндалины и в желудочке гортани – гортанные миндалины.

    Миндалины выполняют в организме важную защитную функцию, обезвреживая микробы, постоянно попадающие из внешней среды в организм через носовые и ротовое отверстия. Наряду с другими органами, содержащими лимфоидную ткань, они обеспечивают образование лимфоцитов, участвующих в реакциях гуморального и клеточного иммунитета.

    Развитие. Небные миндалины закладываются на 9-й неделе эмбриогенеза в виде углубления псевдомногослойного реснитчатого эпителия латеральной стенки глотки, под которым лежат компактно расположенные мезенхимные клетки и многочисленные кровеносные сосуды. На 11-12-й неделе формируется тонзиллярный синус, эпителий которого перестраивается в многослойный плоский, а из мезенхимы дифференцируется ретикулярная ткань; появляются сосуды, в том числе посткапиллярные венулы с высокими эндотелиоцитами. Происходит заселение органа лимфоцитами. На 14-й неделе среди лимфоцитов определяются главным образом Т-лимфоциты (21 %) и немного В-лимфоцитов (1 %). На 17-18-й неделе появляются первые лимфатические узелки. К 19-й неделе содержание Т-лимфоцитов возрастает до 60 %, а В-лимфоцитов - до 3 %. Рост эпителия сопровождается формированием в эпителиальных тяжах пробок из ороговевающих клеток.

    Глоточная миндалина развивается на 4-м месяце внутриутробного периода из эпителия и подлежащей мезенхимы дорсальной стенки глотки. У эмбриона она покрыта многорядным мерцательным эпителием. Язычная миндалина закладывается на 5-м месяце.

    Миндалины достигают максимального развития в детском возрасте. Начало инволюции миндалин совпадает с периодом полового созревания.

    Небные миндалины во взрослом организме представлены двумя телами овальной формы, расположенными по обеим сторонам глотки между небными дужками. Каждая миндалина состоит из нескольких складок слизистой оболочки, в собственной пластинке которой расположены многочисленные лимфатические узелки (noduli lymphathici ). От поверхности миндалины в глубь органа отходят 10–20 крипт (criptae tonsillares ), которые разветвляются и образуют вторичные крипты. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Во многих местах, особенно в криптах, эпителий часто бывает инфильтрирован (заселен) лимфоцитами и гранулоцитами. Лейкоциты, проникающие в толщу эпителия, обычно в большем или меньшем количестве выходят на его поверхность и мигрируют навстречу бактериям, попадающим в полость рта вместе с пищей и воздухом. Микробы в миндалине активно фагоцитируются лейкоцитами и макрофагами, при этом часть лейкоцитов погибает. Под влиянием микробов и различных ферментов, выделяемых лейкоцитами, эпителий миндалины часто бывает разрушен. Однако через некоторое время за счет размножения клеток эпителиального пласта эти участки восстанавливаются.

    Собственная пластинка слизистой оболочки образует небольшие сосочки, вдающиеся в эпителий. В рыхлой волокнистой соединительной ткани этого слоя расположены многочисленные лимфатические узелки. В центрах некоторых узелков хорошо выражены более светлые участки – герминативные центры . Лимфоидные узелки миндалин чаще всего отделены друг от друга тонкими прослойками соединительной ткани. Однако некоторые узелки могут сливаться. Мышечная пластинка слизистой оболочки не выражена.

    Подслизистая основа, располагающаяся под скоплением лимфоидных узелков, образует вокруг миндалины капсулу, от которой в глубь миндалины отходят соединительнотканные перегородки. В этом слое сосредоточены основные кровеносные и лимфатические сосуды миндалины и ветви языкоглоточного нерва, осуществляющие ее иннервацию. Здесь же находятся и секреторные отделы небольших слюнных желез. Протоки этих желез открываются на поверхности слизистой оболочки, расположенной вокруг миндалины. Снаружи от подслизистой основы лежат поперечнополосатые мышцы глотки – аналог мышечной оболочки.

    Глоточная миндалина расположена в участке дорсальной стенки глотки, лежащем между отверстиями слуховых труб. Строение ее сходно с другими миндалинами. Во взрослом организме она выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. Однако в криптах глоточной миндалины и у взрослого иногда встречаются участки псевдомногослойного реснитчатого эпителия, характерного для эмбрионального периода развития.

    При некоторых патологических состояниях глоточная миндалина может быть очень сильно увеличена (т.н. аденоиды).

    Язычная миндалина расположена в слизистой оболочке корня языка. Эпителий, покрывающий поверхность миндалины и выстилающий крипты, многослойный плоский неороговевающий. Эпителий и подлежащая собственная пластинка слизистой оболочки инфильтрированы лимфоцитами, проникающими сюда из лимфатических узелков. На дне многих крипт открываются выводные протоки слюнных желез языка. Их секрет способствует промыванию и очищению крипт.

    81. Крупные слюнные железы, их строение. Зубы и их развитие.