Паритет. Течение предыдущих беременностей

16.02.2023

Роды – это естественный запрограммированный процесс, который протекает по определенным этапам. Раскрытие маточного зева переходит в следующий этап. Второй период родов начинается с момента присоединения потуг – непреодолимого желания натужиться. Это время изгнания плода, один из самых ответственных моментов. От правильного поведения роженицы и навыков акушерки зависит здоровье ребенка и целостность родовых путей матери.

Особенности потужного периода

Показателем начала второго периода родов является полное раскрытие маточного зева. К схваткам добавляются потуги – желание, которое возникает рефлекторно. При этом к моменту максимальной схватки напрягаются мышцы пресса, которые помогают изгнать плод. Но это происходит постепенно: форма родовых путей не идеальная, имеются выступающие участки костей таза. Поэтому головка плода должна конфигурировать – приобрести форму родового канала. Это происходит за счет смещения костей черепной коробки относительно друг друга, незаросшие роднички позволяют легко изменять форму.

Череп ребенка плотно прилегает к тканям родового канала. Ниже пояса соприкосновения нарушается отток крови и лимфы, развивается физиологический отек – родовая опухоль. Спустя несколько дней после рождения она проходит без следа.

Продолжительность 2 периода родов зависит от того, сколько раз и как часто рожала женщина. Средняя продолжительность второго периода у первородящих 30-60 минут. Для тех женщин, которые пришли в роддом повторно этот этап длится 15-20 минут. Если у роженицы высокий паритет (частота и количество) родов, то это время может сокращаться.

Для рождения ребенка достаточно 5-10 потуг. Женщина должна внимательно слушать команды акушерки и врача, чтобы физиологический процесс не стал патологическим. Второй период должен длиться не более максимального срока. Иначе это грозит нарушением кровообращения в плацентарной системе, от которого страдает шейный отдел позвоночника ребенка.

Врачебная помощь

После вагинального осмотра врач может оценить состояние маточного зева и диагностировать полное раскрытие. Рекомендуется роженице принять положение на боку. При этом происходит следующее:

головка легче проходит через ось малого таза;
тонус матки немного уменьшается;
улучшается плацентарный кровоток;
частота возрастает.

Искусственная стимуляция родовой деятельности в этот момент противопоказана. Она может привести к аномалиям вставления головки плода. Нужно дождаться ее естественного опущения на тазовое дно. Тужиться также не рекомендуется.

Плод продвигается постепенно. Сначала выпячивается промежность. Затем от застоя венозной крови она приобретает синюшный оттенок. В раскрытой половой щели становится заметен верхний полюс головки. Она несколько раз может прятаться после потуг. Но постепенно происходит ее врезывание: после окончания схватки головка остается на месте.

Ведение второго периода родов предусматривает ручное акушерское пособие – манипуляции, которые помогают предотвратить развитие осложнений. Головка плода в момент прорезывания из половой щели разгибается. Акушерка должна немного сдержать ее, чтобы разгибание не произошло раньше времени. Тогда головка проходит по родовому пути своим наименьшим размером – 32 см по окружности.

Защита промежности от разрывов производится путем уменьшения напряжения в ней. Акушерка руками помогает натянуться тканям на голову плода. Защитить промежность помогает ее растягивание вне потуг. В это время очень важно слушать акушерку и врача, которые руководят процессом. Они могут давать указание тужиться в отсутствие схватки. Это нужно, чтобы рождение головки произошло при наименьшем натяжении тканей.

Если появляются признаки угрожающего разрыва, то в этот момент производят – разрез промежности. Манипуляция выполняется на максимуме схватки. Необходимость эпизиотомии объясняется более легким заживлением резаной раны, чем рваной.

До момента рождения головы важно контролировать состояние ребенка. При натуживании нарушается кровоток в плаценте, отчего страдает состояние плода. Сердцебиение плода контролируется после каждой потуги путем выслушивания акушерским стетоскопом – специальной короткой трубкой. Если после схватки замедленное сердцебиение не восстановилось, то в родзал приглашают детских реаниматологов, которые будут заниматься ребенком после рождения.

После рождения головки акушерка помогает освободить плечики, при этом голова совершает небольшой поворот. Обычно плечики рождаются самостоятельно, но иногда необходима посторонняя помощь. Для этого акушерка захватывает ребенка за головку и немного оттягивает ее книзу и кзади, чтобы из-под лонного сочленения выкатилось одно плечико. Затем ребенок приподнимается вверх, рождается заднее плечико. Остальное туловище выходит без затруднений. Второй период родов заканчивается после рождения ребенка.

Возможные осложнения

Неправильное поведение роженицы и неадекватная медицинская помощь могут привести к осложнениям. Длительность второго периода родов отличается для перво- и повторнородящих. Но превышение этого времени может привести к внутриутробной . Недостаток кислорода может сказаться на общем состоянии, новорожденному потребуется помощь реаниматологов.

Опасно длительное стояние плода в одном положении в родовых путях. У таких детей после рождения вместо родовой опухоли может образоваться кефалогематома – кровоизлияние в область надкостницы черепа. Это требует внимательного наблюдения за ребенком и лечения в послеродовом периоде.

Течение второго периода должно включать 5-10 потуг. При правильном пособии этого количества достаточно. Более продолжительные потуги приводят к нарушению кровотока в шейном отделе. Это чревато:

кровоизлиянием в спинной мозг или его оболочки;
надрывом и увеличением проницаемости сосудов;
частичным или полным разрывом спинного мозга.

Лечение этих состояний протекает тяжело, часто они являются причиной детского церебрального паралича.

Стремительные роды, бесконтрольные потуги опасны не только для роженицы, но и для ребенка. Они могут привести к следующим осложнениям:

разрыв влагалища;
травмы мягких тканей (гематомы);
поражение нервной системы новорожденного.

При затруднении появления плечиков, особенно у крупных плодов, иногда происходит перелом ключицы. Часто переломы возникают при ягодичном предлежании ребенка.

Признак начала второго периода родов в виде полного раскрытия зева и появления потуг требует повышенного внимания. В этот момент ведется подготовка родзала к приему роженицы, врач уже не отходит от постели беременной. Женщины с высоким паритетом еще до врезывания головки переводятся на акушерское кресло, т.к. рождение ребенка у них протекает быстрее.

Первородящим предлагают потренироваться тужиться на схватку в постели. Как только голова окончательно врезывается и перестает между схватками прятаться в половой щели, женщину аккуратно переводят в родзал. От дальнейших согласованных действий роженицы и акушерки зависит благоприятный исход.

О первом периоде родов (как протекает, сколько длится, к чему готовиться), читайте в предыдущей статье, по .

В большинстве европейских стран многоплодная беременность составляет от 0,7 до 1,5% от всех беременностей.

Так как в настоящее время активно используются вспомогательные репродуктивные технологии соотношение спонтанной (т.е. возникшей естественным путем) и индуцированной (возникшей с помощью ЭКО, например) многоплодной беременности изменилось: 70 и 30% в 80е годы против 50 и 50% в конце 90х годов соответственно.

К основным факторам, способствующим многоплодной беременности, относят : возраст матери старше 30–35 лет, наследственный фактор (по материнской линии), высокий паритет (большое, свыше 3х, количество родов), аномалии развития матки (удвоение), наступление беременности сразу после прекращения использования оральных контрацептивов, на фоне использования средств для стимуляции овуляции, при ЭКО.

Профилактика многоплодия возможна лишь при использовании вспомогательных репродуктивных технологий и заключается в ограничении числа переносимых эмбрионов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от количества плодов при многоплодной беременности говорят о двойне, тройне, четвёрне и т.д.

Выделяют две разновидности двойни: двуяйцевую (дизиготную) и однояйцевую (монозиготную). Детей, родившихся отдвуяйцевой двойни, называют «двойняшками» (в зарубежной литературе -«fraternal» или «not identical »), а детей от однояйцевой двойни - близнецами (в зарубежной литературе - «identical »). «Двойняшки» могут быть как одного, так и разных полов, тогда как «близнецы» - только однополыми.

Двуяйцевая двойня - результат оплодотворения двух яйцеклеток, созревание которых, как правило, происходит в течение одного овуляторного цикла как в одном, так и в обоих яичниках.

В литературе описывают случаи «superfetation » (интервал между оплодотворениями двух яйцеклеток составляет более одного менструального цикла) и «superfecundation » (оплодотворение яйцеклеток происходит в течение одного овуляторного цикла, но в результате различных половых актов). При дизиготной двойне у каждого эмбриона/плода формируется собственная плацента, и каждый из них окружён собственной амниотической и хориальной оболочками, таким образом, межплодовая перегородка состоит из четырёх слоёв. Такую двуяйцевую двойню называют бихориальной биамниотической . Частота двуяйцевой двойни (среди двоен) составляет 70 %.

При однояйцевой двойне оплодотворяется одна яйцеклетка. Число формирующихся плацент при этом типе двойни зависит от срока деления единственной оплодотворённой яйцеклетки. Если деление происходит в течение первых трёх суток после оплодотворения (до стадии морулы), то формируются два эмбриона, два амниона, два хориона/плаценты. Межплодовая перегородка, как и при двуяйцевой двойне, состоит из четырёх слоёв. Такую однояйцевую двойню также называют бихориальной биамниотической .

Когда деление яйцеклетки происходит в интервале 3–8 сут после оплодотворения (на стадии бластоцисты), то формируются два эмбриона, два амниона, но один хорион/плацента. Межплодовая перегородка при этом состоит из двух слоёв амниона. Такой тип однояйцевой двойни называют монохориальным биамниотическим .

При делении яйцеклетки в интервале 8–13 дней после оплодотворения формируются один хорион и два эмбриона, окружённые единой амниотической оболочкой, то есть межплодовая перегородка отсутствует. Такую однояйцевую двойню называют монохориальной моноамниотической .

Результат деления оплодотворённой яйцеклетки в более поздние сроки (после 13го дня), когда уже сформированы эмбриональные диски, - сросшиеся двойни .

ДИАГНОСТИКА

До внедрения УЗИ в акушерскую практику диагноз многоплодной беременности нередко устанавливали на поздних сроках или даже во время родов.

Предположить наличие многоплодной беременности возможно у пациенток, у которых размеры матки превышают гестационную норму как при влагалищном исследовании (на ранних сроках), так и при наружном акушерском исследовании (на поздних сроках). Во второй половине беременности иногда удаётся пропальпировать много мелких частей плода и две (или более) крупных баллотирующих части (головки плодов). Также признаками многоплодия служат выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны плодов. Сердечную деятельность плодов при многоплодии можно регистрировать одновременно при использовании специальных кардиомониторов для двойни (снабжённых двумя датчиками).

Основа диагностики многоплодной беременности в современном акушерстве - УЗИ. Ультразвуковая диагностика многоплодия возможна начиная с ранних сроков беременности (4–5 нед) и основана на определении в полости матки нескольких плодных яиц и эмбрионов.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Многоплодная беременность - серьёзное испытание для организма женщины: сердечнососудистая система, лёгкие, печень, почки и другие органы функционируют с большим напряжением. Материнская заболеваемость и материнская смертность при многоплодной беременности возрастает в 3– раз по сравнению с одноплодной; при этом чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений.

У женщин, имеющих сочетанные соматические заболевания, отмечают их обострение практически в 100% случаев.

Частота развития токсикоза второй половины беременности (гестоза) у женщин при многоплодии достигает 45%. При многоплодной беременности гестоз, как правило, возникает раньше и протекает тяжелее, чем при одноплодной беременности, что объясняют увеличением объёма плацентарной массы («гиперплацентоз»).

Анемию , частота которой у беременных с двойней достигает 50–100%, считают «обычным» осложнением, что связывают с увеличением внутрисосудистого объёма. Физиологическая анемия при многоплодии более выражена. Значительное увеличение эритропоэза (образования эритроцитов) во время беременности двойней может привести у некоторых пациенток к истощению ограниченных запасов железа и сыграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии.

Течение многоплодной беременности нередко осложняется задержкой роста одного из плодов , частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет при моно и бихориальной двойне 34 и 23% соответственно. Более выражена зависимость от типа плацентации частота задержки роста обоих плодов: 7,5% при монохориальной и 1,7% при бихориальной двойне.

Одно из наиболее частых осложнений многоплодной беременности - преждевременные роды , что может быть следствием перерастяжения матки. При этом, чем больше плодов, тем чаще наблюдают преждевременные роды. Так, при двойне роды, как правило, наступают в 36–37 нед, при тройне -в 33,5 нед, при четвёрне -в 31 нед.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Пациентки с многоплодием должны посещать женскую консультацию чаще , чем при одноплодной: 2 раза в месяц до 28 нед (когда выдают листок нетрудоспособности по беременности и родам), после 28 нед - один раз в 7– 0 дней. В течение беременности пациентки три раза должны посетить терапевта.

Учитывая повышенную потребность в калорийности, белках, минералах, витаминах при многоплодной беременности особое внимание необходимо уделять вопросам полноценного сбалансированного питания беременной. Оптимальна при многоплодии, в отличие от одноплодной беременности, общая прибавка 20–22 кг.

Беременным с многоплодием с 16 нед назначают противоанемическую терапию (оральный прием железосодержащих препаратов и фолиевой кислоты в течение трёх месяцев).

Для профилактики преждевременных родов беременным с многоплодием рекомендуют ограничение физической активности, увеличение продолжительности дневного отдыха (трижды по 1 ч). Расширяют показания к выдаче больничного листа. Декретный отпуск при многоплодии составляет 194 календарных дня и выдается в сроке 28 недель беременности.

Сроки беременности с 22–24 до 25–27 нед - «критические» для беременных с многоплодием в отношении риска преждевременных родов.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Течение родов при многоплодии характеризуется высокой частотой осложнений : первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение петель пуповины, мелких частей плода. Одно из серьёзных осложнений в родах - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты первого или второго плода. Причиной отслойки после рождения первого плода может быть быстрое уменьшение объёма матки и понижение внутриматочного давления, что представляет особую опасность при монохориальной двойне.

Редкое (1 на 800 беременностей двойней), но тяжёлое осложнение - коллизия плодов при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго. При этом головка одного плода цепляется за головку второго и они одновременно вступают во вход малого таза. При коллизии близнецов методом выбора служит экстренное кесарево сечение (КС).

В послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за перерастянутости матки возможно гипотоническое кровотечение .

Метод родоразрешения при двойне зависит от предлежания плодов. Оптимальный метод родоразрешения при головном/головном предлежании обоих плодов - роды через естественные родовые пути, при поперечном положении первого плода - КС. Тазовое предлежание первого плода у первородящих - показание к КС.

При головном предлежании первого и тазовом предлежании второго методом выбора служат роды через естественные родовые пути. В родах возможен наружный поворот второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем УЗИ.

Наибольший риск для плодов представляют собой роды при монохориальной моноамниотической двойне, которая требует особенно тщательного ультразвукового мониторинга за ростом и состоянием плодов и при которой, помимо специфических осложнений, присущих монохориальным двойням, часто наблюдают перекрут пуповин .

Оптимальным методом родоразрешения при этом типе многоплодия считают КС в 33–4 нед беременности. Путём КС проводят также родоразрешение при сросшихся близнецах (если данное осложнение было диагностировано поздно).

Помимо этого, показанием к плановому КС при двойне считают выраженное перерастяжение матки за счёт крупных детей (суммарная масса плодов 6 кг и более) или многоводия. При беременности тремя и более плодами также показано родоразрешение путём КС в 34–35 нед.

Вопрос о КС во время родов при многоплодной беременности может встать и по другим причинам: стойкая слабость родовой деятельности, выпадение мелких частей плода, петель пуповины при головном предлежании, симптомы острой гипоксии одного из плодов, отслойка плаценты и другие.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ БУДУЩЕЙ МАМЕ:

Если вы ожидаете двойню, вам необходимо полноценно и рационально питаться, калорийность рациона должна быть не меньше 3500 ккал в сутки .

Необходим профилактический прием препаратов железа .

Общая прибавка массы тела за беременность должна составлять не менее 18–20 кг, при этом важное значение имеет прибавка массы в первой половине беременности (не менее 10 кг) для обеспечения физиологического роста плодов.

Дневной отдых необходим! Что касается физической активности, то ее тоже нужно уменьшить. Если вы до беременности вели активный образ жизни и занимались спортом, то наступление беременности не значит, конечно, что теперь нужно залечь в постель и лежать колодой до самых родов. Вовсе нет. Речь идет о том, что нужно снизить нагрузки, избегать силовых и аэробических тренировок. Прекрасно подойдут занятия в бассейне, йога, пилатес и т.п. Если же вы никогда не утруждали себя в спортзале, то беременность, особенно многоплодная, совершенно неподходящее время для начала занятий спортом. Можно себе позволить только совершенно необременительные упражнения. Почему? Потому что такое грозное осложнение, как невынашивание при многоплодной беременности особенно актуально.

Регулярное посещение женской консультации обязательно!

Уверенность и позитивный настрой — прекрасные ваши союзники. Поэтому сохраняйте душевное спокойствие, выполняйте рекомендации вашего врача и никакие осложнения вас не настигнут.

Как задумано природой?

Не удивляйтесь, но природой задумано, чтобы женщина беременела, рожала, кормила грудью, вновь беременела и так далее до наступления климакса. Наши прабабушки в прошлом веке большую часть своей жизни проводили в состоянии беременности и лактации, имея до 10 и более детей. Поэтому их яичники практически не работали, овуляции не происходили, уровень гомонов был монотонным, а не пиковым, как у наших современниц.

Сегодня женщина в нарушение законов природы предохраняется, используя различные методы: презервативы, спирали и пр. В результате ее яичники функционируют постоянно, что природой не предусмотрено! Каждый менструальный цикл дама находится под воздействием циклически происходящих колебаний гормонов. В процессе эволюции организм женщины приспособлен безболезненно переносить от 40 до 160 овуляций за весь репродуктивный период. Наша современница переживает их более 400. Поэтому сегодня с наличием регулярного менструального цикла ассоциируются следующие заболевания:

Эндометриоз,
-миома матки,
-дисменорея (нарушения менструального цикла),
-предменструальный синдром,
-болезни молочных желез.

В азиатских и африканских странах, где сохранилась многодетность, перечисленные заболевания встречаются гораздо реже. В то же время, многократные роды нередко связаны с ростом частоты развития различных осложнений, о которых я расскажу далее.

Общие заболевания и возраст многорожавших женщин

Многорожавшие женщины из-за неоднократного нарушения ряда звеньев функционирования организма относятся к группе высокого риска по возникновению общих заболеваний. Их распространенность у многорожавших в 2,5 раза больше, чем у всех остальных. Вот основные виды патологии, возникающие после неоднократных родов:

Железодефицитная анемия (ЖДА),
-заболевания почек,
-гипертоническая болезнь,
-ожирение,
-варикозная болезнь.

Все перечисленные болезни являются благоприятным фоном для развития осложнений беременности. Их повышенный риск, помимо наличия сопутствующей патологии, также объясняется немолодым возрастом мамы и нередко связанными с ним неправильным образом жизни, вредными привычками, длительным воздействием различных стрессов и общим старением организма. Кроме того, у родителей старше 35-40 лет чаще возникают генетические аномалии плода (синдром Дауна и пр.).

Влияет на исход повторной беременности и состояние половой системы женщины. К осложнениям могут привести ранее перенесенные аборты и выкидыши, имеющиеся воспалительные процессы гениталий и пр. Укорочение интервала между родами (менее 2-х лет) также оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности.

Осложнения в родах у многорожавших женщин

Ученые из Нигерии (Geidam A.D. и соавт.), проанализировав данные 259 рожавших пациенток, пришли к выводу, что многократные роды нередко связаны с неблагоприятным исходом беременности. У подобной категории женщин высока вероятность возникновения отслойки плаценты, быстрых родов и мертворождения. В то же время, у них реже, чем у всех остальных, роды затягиваются, и проводится эпизиотомия - рассечение промежности во избежание ее разрывов.

Факторы риска получения тяжелой травмы промежности во время родов оценивали австралийские ученые (Hauck Y.L. и соавт.). В исследование были включены 10408 женщин, перенесших естественные роды после 28 недели беременности. Тяжелая травма промежности выявлена у 3,2% (338 из 10408), причем чаще у первородящих - 5,4% (239 из 4405), чем у повторнородящих –1,7% (99 из 5990). Помимо паритета (числа беременностей), на возникновение травм влияли: этническая принадлежность, длительность родов и вид родовспоможения.

Среди осложнений в родах у многорожавших, в первую очередь, следует выделить аномалии родовой деятельности (например, слабость). Из-за гипотонии (уменьшения сократительной способности) матки в родах у них может возникнуть кровотечение. По поводу аномалии родовой деятельности проводится каждое третье кесарево сечение.

Многократные беременности и роды также являются фактором риска развития послеродового эндометрита (воспаления матки) и задержки ее инволюции (нормализации размеров) после родов.

Состояние новорожденных у многорожавших женщин

Ученые из Нигерии (Adeniran A.S. и соавт.) установили отрицательную зависимость между паритетом и состоянием новорожденных. Процент многорожавших (более 5 родов) в исследовании составил 4,1. Их дети имели меньше баллов по шкале Апгар, более низкую массу тела, им чаще оказывалась интенсивная неонатальная помощь. У многорожавших чаще погибали плоды или новорожденные в период от 22-й недели беременности до 7 суток после родов (перинатальная смертность), чем у повторнорожавших (2-4 родов): 136 и 75 смертей на 1 000 родов, соответственно.

Аналогичные результаты по исходам беременности получены учеными из Танзании (Mgaya A.H. и соавт.): у многорожавших риск предлежания плаценты, окрашивания вод (признак гипоксии плода) и низкой оценки состояния новорожденного по шкале Апгар был выше в три раза, чем у малорожавших.

Ученые из Мали (Teguete I. и соавт.) провели анализ историй болезни 13340 женщин, родивших одного ребенка; 9723 повторнородящих (от 2 до 4 родов) и 3617 многорожавших (5 и более родов). Установлено, что многорожавшие были старше, имели худший материальный достаток и меньше возможностей обратиться к врачу. В связи с этим частота развития патологии плода и показатели перинатальной смертности у них были выше, чем у повторно- и первородящих. Уровень материнской смертности, наоборот, снижался с увеличением паритета.

Многократные оперативные роды

Отдельно мне бы хотелось обсудить многократные роды посредством кесарева сечения. В этом случае с увеличением паритета отмечается рост частоты приращения плаценты, операционных осложнений, переливаний крови, необходимости в гистерэктомии (удалении матки), вероятность развития спаечного процесса.

В США практически треть родов являются оперативными. Их частота продолжает повышаться год от года. Для оценки влияния многократных оперативных родов на исход беременности американские ученые проанализировали 2,2 млн. родов, из них 180 177 - повторных кесаревых сечений и 5 729 – многократных родов, как минимум, с тремя оперативными родами.

Из 2,2 млн. женщин у 5 823 - обнаружено предлежание плаценты, у 743 - ее приращение. Частота предлежания плаценты повышалась от 10 на 1000 родов у пациенток с одним предшествующим кесаревым сечением, до 28 – с тремя или больше оперативными родами. У 1 852 из 2,2 млн. рожениц потребовалась гистерэктомия. Показаниями к удалению матки были: нарушения отделения плаценты, атония или разрыв матки. С ростом паритета гистерэктомии проводились чаще.

Ведение беременности после многократных родов

Планировать очередную беременность после многократных естественных родов необходимо с учетом имеющейся гинекологической и сопутствующей патологии, индивидуально подбирая оральные контрацептивы. Обязательным является определение уровня железа и восстановление его до нормального уровня. Оптимальный интервал между беременностями – 2 года.

После зачатия женщине важно правильно и полноценно питаться, проводить витаминизацию, антианемическую терапию, коррекцию дефицита белка. С первых недель беременности с целью профилактики фето-плацентарной недостаточности необходимо использовать утрожестан, антиагреганты и актовегин. На протяжении всех 9 месяцев целесообразно наблюдаться у специалиста с применением всех современных технологий: УЗИ, допплерометрии, кардиотокографии и пр.

Многорожавшая женщина должна быть госпитализирована в стационар за 5-10 дней до родов, что улучшит исход беременности. Метод родоразрешения выбирает врач. При необходимости план ведения родов может быть пересмотрен в пользу кесарева сечения.

Паритет и старение

Интересные данные получены канадскими учеными из университета Саймона Фрейзера. Они в течение 13 лет обследовали 75 многорожавших женщин (в среднем, 5 родов) с интервалом между родами 3,2 года и средним возрастом в конце эксперимента 39 лет.

Было установлено, что у многорожавших за счет повышения уровня эстрогенов во время беременности с возрастом сохранялись длинными те участки хромосом (теломеры), которые отвечают за защиту ДНК от повреждений, тем самым, продлилась их молодость. У всех остальных с годами длина теломеров укорачивалась, что приводило к возникновению различных заболеваний и запускало процессы старения.

Однако ученые не выясняли, как на длину теломеров многократно рожавших женщин влияют социальные условия, а также их возраст. Не исключено, что эти факторы могут нивелировать положительные эффекты эстрогенов, с чем мы зачастую сталкиваемся в жизни. Ведь из-за жизненных неурядиц многорожавшим не всегда удается сохранять молодость и выглядеть хорошо.

Рожать или не рожать - вот в чем вопрос

Итак, что же делать современной женщине, не желающей иметь много детей, но стремящейся сохранить молодость и здоровье? Сегодня на помощь приходят комбинированные оральные контрацептивы (КОК). На фоне их приема поддерживается стабильное непиковое влияние эстрадиола. При этом яичники не работают, сохраняется фолликулярный запас, гормональный профиль приближается к естественному ритму – монотонному.

Применение КОК снижает риск развития эндометриоза, маточных кровотечений, миомы матки, опухолей и рака яичников, раннего климакса, остеопороза и заболеваний молочных желез. Сегодня доказано, что КОК не вызывают рак груди. Защита обеспечивается входящим в состав КОК прогестероном. Ведь именно он подавляет рост клеток, в том числе и раковых.

Будьте счастливы и здоровы! Рожайте столько детей, сколько вы можете себе позволить, и наслаждайтесь жизнью!

Всегда с вами,

При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности врач знакомится с общим и акушерско-гинекологическим анамнезом, обращая особое внимание на наследственность, перенесенные в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания, особенности менструального цикла и репродуктивной функции. Выявляют в анамнезе инфекции, передаваемые половым путем (генитальный герпес, сифилис, гонорея, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, ВИЧ/СПИД, гепатит В и С), использование контрацептивных средств.

Выясняют возраст и состояние здоровья мужа, группу его крови и резус-принадлежность, а также профессиональные вредности и вредные привычки, социально-экономический статус семьи.

При первом осмотре беременной оценивают ее телосложение, уточняют сведения об исходной массе тела до беременности (избыточная или недостаточная), что имеет значение для рекомендаций по питанию во время беременности. У беременной измеряют массу тела, артериальное давление на обеих руках, обращают внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, выслушивают тоны сердца, легкие, пальпируют щитовидную железу, молочные железы, регионарные лимфатические узлы; оценивают состояние сосков. При акушерском осмотре определяют наружные размеры таза, размеры диагональной конъюгаты и пояснично-крестцового ромба. Во второй половине беременности измеряют высоту стояния дна матки и окружность живота, используя наружные приемы акушерского обследования (приемы Леопольда), определяют предлежание плода, его позицию, вид, отношение к малому тазу.

Производится влагалищное исследование с обязательным осмотром шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, а также области промежности и ануса. У женщин с физиологическим течением беременности при отсутствии изменений в области влагалища и шейки матки влагалищное исследование осуществляется однократно, а в дальнейшем по показаниям.

При первом посещении женщины на основании опроса и данных объективного обследования уточняют срок беременности и предполагаемых родов.

После осмотра акушером-гинекологом беременную направляют на лабораторное обследование, а также к специалистам: терапевту, который осматривает ее в течение физиологически протекающей беременности дважды (после первого осмотра акушером-гинекологом и в сроке 30 нед беременности), стоматологу, офтальмологу и оториноларингологу.

Результаты первого клинико-лабораторного обследования позволяют выделить и оценить факторы риска, угрожающие нормальному течению беременности. К факторам риска перинатальной патологии относятся социально-биологические (возраст матери до 18 лет или старше 35 лет, профессиональные вредности, табакокурение, алкоголизм, наркомания); отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (высокий паритет родов, неоднократные или осложненные аборты, оперативные вмешательства на матке и придатках, бесплодие, невынашивание беременности, мертворождение; рождение детей с врожденными и наследственными заболеваниями, осложненное течение предыдущей беременности); экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистые: пороки сердца, гипер- и гипотензивные расстройства, заболевания мочевых путей, болезни крови, печени, легких, нарушение гемостаза); осложнения настоящей беременности (угроза прерывания беременности, гестоз, многоводие, плацентарная недостаточность, анемия, резус- и АВ0-изосенсибилизация, неправильное положение плода, переношенная беременность), а также многоплодие и беременность, наступившая в результате использования вспомогательных репродукций технологий.

При физиологическом течении беременности практически здоровой женщине рекомендуют повторно посетить акушера-гинеколога с результатами анализов и заключениями врачей через 7-10 дней после первого обращения, а затем 1 раз в месяц в сроки до 28 нед, после 28 нед - 2 раза в месяц, после 37 нед - каждые 7-10 дней. При каждом повторном посещении врач контролирует АД, во второй половине беременности измеряет высоту стояния дна матки и окружность живота, оценивает прибавку массы тела беременной. Еженедельная прибавка массы не должна превышать 250-300 г. Общая прибавка массы тела при одноплодной беременности составляет в среднем 10-12 кг, при многоплодной - 20-22 кг.

Лабораторное обследование в течение физиологической беременности включает троекратный клинический анализ крови (при первом посещении, в сроки 20 и 30 нед); анализ мочи при каждом посещении; двукратное микроскопическое исследование отделяемого влагалища (при первом осмотре и в сроке 30 нед); определение группы крови и резус-принадлежности (при резус-отрицательной крови беременной нужно обследовать мужа на резус-принадлежность и определить группу его крови). Реакцию Вассермана и анализ крови на ВИЧ делают три раза (при первом посещении, в срок 30 нед и за 2-3 нед до родов). Биохимический анализ крови, включая определение уровня сахара, проводится при первом посещении и в 30 нед беременности.

Все результаты обследования заносят в специальную обменную карту, которую выдают на руки пациентке в 23 нед беременности.

С целью диагностики врожденной и наследственной патологии плода всем беременным три раза проводят УЗИ (в сроки 10-14, 20-24 и 32-34 нед). Биохимический скрининг на врожденную и наследственную патологию плода предполагает исследование крови беременной на РАРР-А и b-ХГ в 10-13 нед, a-фетопротеин, b-ХГ в 16-20 нед.

Помимо диагностики врожденной и наследственной патологии, при УЗИ определяют локализацию и состояние плаценты, показатели роста плода, количество околоплодных вод, состояние шейки матки. В конце беременности УЗИ проводят с целью уточнения предлежания плода и определения его предполагаемой массы. Кратность УЗИ во время беременности определяется индивидуально с учетом состояния матери и плода. Допплерометрию кровотока в системе мать-плацента-плод для прогнозирования и диагностики плацентарной недостаточности проводят с конца I триместра беременности.

После 20 нед беременности при каждом посещении женщины выслушивают сердцебиение плода, регистрируют основные результаты клинического и лабораторного обследования. С 32 нед исследование сердечной деятельности плода проводится с помощью кардиотокографии.

Всех беременных группы риска по показаниям направляют на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о пролонгировании беременности и составляют индивидуальный план дальнейшего ведения с уточнением сроков дородовой госпитализации и определением стационара для родоразрешения. Беременной разъясняют необходимость обследований и госпитализации по показаниям.

В особом наблюдении нуждаются курящие беременные, употребляющие алкоголь или наркотические средства. В таких случаях беременную следует убедить обратиться к психиатру-наркологу по месту жительства в интересах сохранения своего здоровья и здоровья будущего ребенка. Дальнейшее наблюдение за течением беременности, а также после родов осуществляет акушер-гинеколог с выполнением рекомендаций психиатра-нарколога.

Беременные, инфицированные ВИЧ, наблюдаются акушером-гинекологом женской консультации совместно с инфекционистом, который назначает курсы соответствующей терапии по согласованию с территориальным центром по профилактике и борьбе со СПИДом и определяет стационар для родоразрешения.

Предоставление листка нетрудоспособности беременным и родильницам. Беременные в нашей стране пользуются многими льготами. С момента установления беременности женщины не допускаются к работе в неблагоприятных условиях, в ночное время. Беременные женщины с 4-го мес беременности не привлекаются к сверхурочной работе.

При переводе на облегченную работу за беременной сохраняется заработная плата из расчета последних 6 мес.

Предоставляемые льготы способствуют правильному течению беременности и развитию плода в благоприятных условиях. Полное использование беременными всех указанных льгот зависит от своевременного и правильного определения срока беременности.

Листок нетрудоспособности выдают с 30 нед беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней. При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность дородового и послеродового отпуска составляет 180 дней.

При осложненных родах женщинам, в том числе и иногородним, листок нетрудоспособности выдается дополнительно на 16 календарных дней лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды. В этих случаях общая продолжительность дородового и послеродового отпуска составляет 156 календарных дней.

При родах, наступивших до 30 нед беременности, и рождении живого ребенка листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды, на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение 7 дней после родов - на 86 календарных дней.

Листок нетрудоспособности на дородовой отпуск продолжительностью 90 календарных дней выдается женщинам, проживающим в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению. Общая продолжительность отпуска по беременности и родам составляет 160 дней.

Женщине, усыновившей новорожденного, листок нетрудоспособности выдает стационар по месту его рождения на 70 календарных дней со дня рождения.

При экстракорпоральном оплодотворении и "переносе эмбриона" листок нетрудоспособности выдают на период госпитализации до установления беременности.

ОСНОВЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ПИТАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ

Принципы рационального питания беременных заключаются в преимущественном потреблении белков, достаточного количества жиров и в ограничении углеводов. Рацион составляют индивидуально с учетом исходной массы тела и течения беременности. При избыточной массе тела энергетическую ценность пищи уменьшают за счет углеводов и жиров. Беременным с пониженной массой тела следует, наоборот, увеличить энергетическую ценность рациона с сохранением правильных соотношений основных ингредиентов.

Если в первой половине беременности режим питания может быть относительно свободным, то во второй половине к нему необходимо подходить более строго. Во второй половине беременности приемы пищи должны быть более частыми (5-6 раз в день).

Из продуктов, содержащих белки и незаменимые аминокислоты, предпочтительны нежирное отварное мясо, курица, рыба, молочнокислые продукты (кефир, творог, сыр), молоко, яйца. Следует исключить из рациона жареное мясо, острые блюда с пряностями, копчености, мясные супы. Количество овощей и фруктов не ограничивают, они позволяют безболезненно уменьшить потребление поваренной соли (до 8 г против обычных 12-15 г).

В начале беременности количество жидкости (вода, супы, компоты, чай, соки, молоко, кисели) не ограничивают. Во второй половине беременности можно употреблять только до 1,5 л жидкости в сутки во избежание развития отеков.

Во время беременности, особенно во второй половине, возрастает потребность в кальции (кальций расходуется на построение скелета и мягких тканей плода). В связи с этим у некоторых женщин повышается вероятность развития кариеса. Суточная доза кальция в первой половине беременности составляет 1 г, в дальнейшем - 1,5 г, а в конце беременности - 2,5 г в день. Как правило, рациональное питание с включением кальцийсодержащих продуктов (сыр, яичный желток, молоко) обеспечивает потребность беременной в кальции.

В пище должно быть достаточно железа, ежедневная потребность в котором во время беременности составляет 7 мг. Без экзогенного дополнения практически ни одна беременная не может считаться обеспеченной необходимым количеством железа, недостаток которого приводит к железодефицитной анемии. Беременным рекомендуется употребление продуктов, богатых железом: печени, красного мяса, бобов, зеленых овощей, сухофруктов, зернового хлеба.

Во время беременности примерно в два раза возрастает потребность в витаминах, которые необходимы как для физиологического течения обменных процессов у матери, так и для правильного развития плода. Высокая потребность в витаминах удовлетворяется, помимо продуктов питания, дополнительным назначением препаратов витаминов и микроэлементов, особенно зимой и весной. Особое значение дополнительный прием витаминов имеет для беременных при многоплодии, для курящих пациенток. Строгим вегетерианцам назначают витамин В12.

Дополнительный прием фолиевой кислоты (до наступления беременности и в ее ранние сроки) снижает риск аномалий развития ЦНС плода (дефекты нервной трубки).

РЕЖИМ И ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА БЕРЕМЕННЫХ

Беременность представляет собой физиологический процесс, требует изменения режима работы и соблюдения правил гигиены. В соответствии с законодательством беременные освобождаются от работы в ночное время, связанной с подъемом и перемещением тяжестей, вибрацией, воздействием высокой температуры, повышенной радиации или химических веществ, способных оказывать вредное влияние на плод. Рекомендуется также временно ограничить занятия теми видами спорта, которые связаны с тяжелой физической нагрузкой.

Малоподвижный образ жизни (гиподинамия) также может неблагоприятно сказаться на течении беременности и родов, в связи с чем беременным рекомендуется в любое время года совершать прогулки на свежем воздухе. Продолжительность и темп ходьбы следует соразмерять со степенью тренированности, возрастом и состоянием здоровья беременной.

Очень важен спокойный сон продолжительностью не менее 8 ч в хорошо проветренном помещении. Применение снотворных средств нежелательно, по показаниям назначают препараты пустырника и валерианы.

Заслуживают внимания вопросы половой гигиены. Следует ограничить половую жизнь в первые 2-3 мес и в последние месяцы беременности. Более строгие ограничения касаются пациенток с угрозой прерывания беременности и с осложненным акушерским анамнезом.

Беременная должна избегать контакта с больными инфекционными заболеваниями. Необходимо устранить все очаги инфекции, возникшие до и во время беременности (тонзиллит, кариес и другие воспалительные заболевания стоматологического профиля, кольпит, фурункулез и др.)

Уход за кожей во время беременности имеет очень большое значение. Для обеспечения сложных функций кожи необходимо следить за ее чистотой (душ, обтирания). Это способствует выделительной, дыхательной и другим функциям кожи, благотворно действует на сосудистую и нервную систему, регулирует сон и другие виды деятельности организма. Следует избегать интенсивного действия солнечных лучей. Для предотвращения возникновения рубцов беременности на животе и молочных железах рекомендуется использовать специальные кремы.

Профилактика трещин сосков и мастита состоит в ежедневном обмывании молочных желез водой комнатной температуры с последующим обтиранием махровым полотенцем. При сухой коже за 2-3 нед до родов полезно ежедневно смазывать кожу молочных желез, включая ареолу, нейтральным кремом (детский крем и др.). Воздушные ванны для молочных желез проводят по 10-15 мин несколько раз в день. При плоских и втянутых сосках рекомендуется массаж, которому женщину обучает врач или акушерка.

Одежда беременной должна быть комфортной, не нарушающей дыхательную, выделительную, терморегулирующую и другие функции кожи. Следует носить удобные бюстгальтеры, не стесняющие грудную клетку. Во избежание застойных явлений молочные железы должны находиться в приподнятом положении. Во второй половине беременности рекомендуется ношение специального дородового бандажа.

ПРИНЦИПЫ ПОДГОТОВКИ БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ

Физиопсихопрофилактическая подготовка включает индивидуальные беседы и лекции (психопрофилактическая подготовка); занятия специальной гимнастикой; использование природных факторов (свет, воздух, вода) для укрепления здоровья и применение средств физической терапии.

Психопрофилактическая подготовка направлена на устранение отрицательных эмоций и формирование положительных условнорефлекторных связей - снятие страха перед родами и родовыми болями, привлечение к активному участию в родовом акте.

Психопрофилактическая подготовка значительно уменьшает родовые боли, оказывает многостороннее, в частности организующее, влияние на женщину, способствует благоприятному течению беременности и родов.

Метод абсолютно безвреден для матери и плода, поэтому нет противопоказаний к его массовому применению. Недостатком является необходимость кропотливой и длительной индивидуальной работы с пациенткой.

Метод психопрофилактической подготовки был предложен в нашей стране И.З. Вельвовским и К.И. Платоновым (1940). Позже метод был усовершенствован G.D. Read (1944), F. Lamaze (I970) и нашел широкое распространение во многих странах мира.

Основные цели психофизиологической подготовки беременных к родам:

Выработать сознательное отношение к беременности, научить воспринимать роды как физиологический процесс;

Создать хороший эмоциональный фон и уверенность в благоприятном течении беременности и завершении родов;

Научить мобилизовать свою волю для преодоления страха перед родами.

При первой встрече с беременной необходимо выяснить ее отношение к беременности, взаимоотношения в семье, образование, профессию, психические травмы, установить представление беременной о родах (страх перед родами, боязнь боли). Важно выяснить характерологические особенности беременной, ее эмоциональные и волевые качества. Беременных с психологическими проблемами можно направить на консультацию к медицинскому психологу или психотерапевту.

Наряду с индивидуальной психопрофилактической работой, которую акушер-гинеколог проводит при каждом посещении беременной, рекомендуют групповые занятия по психопрофилактической подготовке к родам.

Интерьер кабинета для групповых занятий должен создавать у пациентки психологический комфорт. В кабинете должны быть кушетка или удобные кресла, набор наглядного материала (рисунки, таблицы, слайды, фильмы) для разъяснения родового акта.

Для занятий по психопрофилактической подготовке формируют группы по 6-8 человек, желательно с учетом психоэмоционального статуса пациенток.

Занятия начинают с 33-34 нед беременности, проводят еженедельно в течение месяца (4 занятия по 25-30 мин). Первое занятие может продолжаться около часа.

Первое занятие состоит из вводной и основной частей. Во вводной части останавливаются на управлении активностью в родах путем волевого усилия. Можно обучить аутогенной тренировке и пальцевому самомассажу определенных областей (крестец, низ живота). Применение пальцевого самомассажа в родах способствует снятию психоэмоционального напряжения и уменьшению родовой боли.

В основной части сообщают краткие сведения о строении женских половых органов, развитии плода, системе мать-плацента-плод. Подчеркивают, что матка является окружающей средой для плода. Необходимо представить роды как естественный физиологический акт, объяснить периоды родов, обратить внимание беременных на умение распределять свои силы в родах, выполнять указания медицинского персонала.

Для закрепления полученных навыков беременным рекомендуется повторять занятия дома в течение 7-10 мин.

На втором занятии врач объясняет физиологию первого периода родов. Излагают механизм схваток, которые способствуют раскрытию шейки матки. Беременным предлагают приемы для уменьшения болезненности схваток, объясняют, как правильно дышать во время схваток и снимать мышечное напряжение между схватками (поглаживание нижних отделов живота ладонями от средней линии в стороны; при положении на боку надавливать большими пальцами на крестец; при положении на спине большие пальцы заводить спереди за гребни тазовых костей).

На третьем занятии беременных знакомят с течением второго периода родов. Объясняют, что такое потуги и как способствовать правильному рождению ребенка. Информируют о последовом и раннем послеродовом периоде, о кровопотере в родах. Убеждают, что важно выполнять рекомендации акушерки в процессе родов, проводят тренировки с задержкой дыхания и, наоборот, с частым поверхностным дыханием. Рассказывают, как нужно тужиться.

На четвертом занятии кратко повторяют весь курс предыдущих занятий и закрепляют приобретенные навыки и приемы.

Физические упражнения рекомендуется проводить с ранних сроков беременности. Эти упражнения направлены на тренировку дыхания и группы мышц, которым предстоит особо напряженная работа во время родов (брюшной пресс, мышцы тазового дна). Занятия по физической подготовке проводят под руководством инструктора по лечебной физкультуре.

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Пренатальная диагностика направлена на выявление врожденных пороков развития и хромосомных заболеваний плода в сроки беременности до 22 нед. Пренатальная диагностика включает медико-генетическое консультирование, неинвазивные (УЗИ, изучение биохимических сывороточных маркеров в I, II триместрах) и инвазивные (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, плацентоцентез) методы обследования, а также преимплантационную диагностику при экстракорпоральном оплодотворении.

При формировании группы риска в отношении врожденных аномалий развития плода необходимо учитывать следующие факторы:

Возраст матери старше 35 лет;

Наличие в семье ребенка с врожденной патологией;

Наследственные заболевания в семье, кровное родство супругов;

Профессиональные и экологические вредности;

Алкоголизм, наркоманию;

Бесплодие, замершую беременность, самопроизвольные выкидыши в анамнезе;

Угрозу прерывания, прием тератогенных препаратов, вирусные инфекции в I триместре данной беременности.

Приблизительно у 13% беременных, не входящих в группу риска, рождаются дети с врожденными аномалиями, поэтому показаны скрининговые исследования в ранние сроки беременности.

К скрининговым (неинвазивным) методам пренатальной диагностики относятся: УЗИ в 10-13 и 20-22 нед; определение уровня РАРР-А (плазменный протеин, связанный с беременностью) и b-ХГ в 10-13 нед, a-ФП и b-ХГ в 16-20 нед).

При УЗИ в 10-13 нед доступны визуализации грубые пороки развития ЦНС (анэнцефалия, менингоцеле, объемные спинно-мозговые грыжи, агенезия органов, крупные скелетные аномалии). Эхографическими маркерами хромосомной патологии в I триместре беременности служат неиммунная водянка плода, омфалоцеле, агенезия или аплазия носовой кости, мегацистик (увеличенный мочевой пузырь), несоответствие (уменьшение) копчико-теменного размера эмбриона сроку гестации. Большое значение придается увеличению толщины воротникового пространства (рис. 8.1) - эхонегативной зоны между кожей плода и мягкими тканями шейного отдела позвоночника.

Рис. 8.1. Отек воротникового пространства

При УЗИ во II триместре беременности (20-22 нед) возможна диагностика практически всех аномалий развития плода. Спектр маркеров хромосомной патологии плода, выявляемых во II триместре, намного шире, чем в I триместре. К ним относятся кисты сосудистых сплетений боковых желудочков головного мозга, избыточная шейная складка, вентрикуломегалия, аномальные формы черепа ("клубника", "лимон") и мозжечка ("банан"), пиелоэктазия, кистозная гигрома шеи, гиперэхогенность кишечника, неиммунная водянка плода, симметричная форма задержки роста плода (рис. 8.2).

Рис. 8.2. Кистозная гигрома шеи (1 - головка плода; 2 - гигрома)

Выявление пороков развития в I и II триместрах служит основанием для прерывания беременности. Эхомаркеры хромосомной патологии определяют показания к кариотипированию плода.

К скрининговым методам диагностики врожденной и наследственной патологии плода относится также определение уровня биохимических сывороточных маркеров в крови матери (РАРР-А, a-ФП, b-ХГ). Уровни РАРР-А и b-ХГ определяют в 10-13 нед, a-ФП и b-ХГ - в 16-20 нед.

При беременности плодом с синдромом Дауна уровень РАРР-А и ниже, а уровень b-ХГ выше нормы для соответствующих гестационных сроков.

Повышение концентрации a-ФП и снижение уровня b-ХГ в крови матери могут указывать на пороки развития ЦНС (анэнцефалия, энцефалоцеле, спинномозговая грыжа), передней брюшной стенки (омфалоцеле, гастрошизис), лица (расщепление верхней губы и твердого неба). Снижение уровня a-ФП сопряжено с повышенным риском синдрома Дауна у плода.

Отклонения от нормы уровней РАРР-А, a-ФП и b-ХГ не являются абсолютно специфичными для врожденной патологии плода. На уровни биохимических маркеров влияют:

Патология плаценты: гипо- и гиперплазия, кисты, опухоли, участки отслойки;

Масса тела беременной;

Сахарный диабет, заболевания печени, гестоз;

Резус-конфликт;

Многоплодие, замершая беременность, угроза выкидыша, внутриутробная гибель плода.

По факторам риска, а также по результатам скринингового обследования (УЗИ в 10-13 и 20-22 нед, РАРР-А и b-ХГ в 10-13 нед, a-ФП и b-ХГ в 16-20 нед) формируют показания к инвазивным методам пренатальной диагностики.

Эффективность диагностики хромосомной патологии повышается при использовании компьютерных программ, рассчитывающих индивидуальный риск наследственного заболевания плода. Эти программы учитывают возраст пациентки, срок беременности, толщину воротникового пространства, а также уровни биохимических сывороточных маркеров. Риск хромосомной патологии плода более 1 на 250 считается высоким (пороговое значение) и является показанием к инвазивной пренатальной диагностике с целью кариотипирования плода.

К инвазивным методам пренатальной диагностики, позволяющим провести цитогенетическое исследование тканей плодового происхождения, относятся биопсия хориона (8-12 нед), амниоцентез (16-22 нед, в том числе ранний в 13-14 нед), кордоцентез (с 22 нед), плацентоцентез (II триместр), биопсия тканей плода (II триместр). Выбор метода инвазивного вмешательства зависит от срока беременности и от технических возможностей лаборатории.

Показания к использованию инвазивных методов пренатальной диагностики: эхомаркеры хромосомной патологии плода, изменения уровней биохимических маркеров в сыворотке крови беременной, а также рассчитанный программой высокий риск рождения ребенка с хромосомной патологией (более 1 на 250).

Инвазивные методы пренатальной диагностики позволяют диагностировать все формы хромосомной патологии плода, определить пол плода, а также провести молекулярную диагностику ряда распространенных наследственных болезней (гемофилия, фенилкетонурия, муковисцидоз, миодистрофия Дюшенна и др.).

Преимплантационная генетическая диагностика. В последние годы при проведении экстракорпорального оплодотворения проводится преимплантационная генетическая диагностика.

Хромосомные дефекты выявляют путем биопсии эмбриона на стадии 6-8 бластомеров (рис. 8.3) или полярного тельца (рис. 8.4).

Рис. 8.3. Биопсия эмбриона на стадии 8 бластомеров

Рис. 8.4. Биопсия полярного тельца

Преимплантационная диагностика при экстракорпоральном оплодотворении позволяет предотвратить перенос эмбрионов с генетическими заболеваниями.

Несмотря на значительные достижения современного акушерства, реаниматологии, гематологии и трансфузиологии, акушерские кровотечения до настоящего времени продолжают оставаться одним из тяжелых осложнений беременности и родов. Более того, по статистическим данным, родовспомогательных учреждений многих республик СССР и зарубежных стран, в последние годы частота акушерских кровотечений имеет некоторую тенденцию к увеличению. На протяжении последних десятилетий они неизменно занимают одно из первых трех мест в структуре причин материнской смертности. В среднем по стране акушерские кровотечения обусловливают 20-30% всех случаев гибели родильниц.

Анализ частоты различных причин, вызывающих патологическую кровопотерю в родах, показал, что первое место занимают нарушения сократительной функции маткп (гипо- и атонические кровотечения - 49 %).

В зарубежной печати даже обсуждается вопрос о непредотвратимости смертельных исходов при акушерских кровотечениях. Однако это мнение представляется неверным, так как в каждом отдельном случае экспертный анализ выявляет ряд тактических ошибок, связанных с недостаточным наблюдением и несвоеременной терапией. Это, в частности, отсутствие должной и своевременной подготовки беременных группы риска по развитию гипотонического кровотечения к родам; нерациональное ведение родов; запоздалая и недостаточная по объему гемотрансфузия; отсутствие системного подхода в борьбе с кровотечением.

Первоочередной задачей является выяснение причин послеродовых гипотонических кровотечений. Для изучения такой важной и многоплановой проблемы, учитывая профилактическую направленность советского здравоохранения, был использован эпидемиологический подход. Результатом такой работы явилось выявление факторов риска, способствующих развитию гипотонического кровотечения.

Проведение эпидемиологических исследований позволило изучить распространение гипотонического кровотечения среди различных возрастных, социальных групп населения, а также разработать мероприятия по максимальному ослаблению или устранению неблагоприятных факторов и изучить эффективность профилактических и лечебных мероприятий.

С этой целью нами проведено ретроспективное изучение 1000 клинических случаев, закончившихся гипотоническим кровотечением (основная группа). В качестве контроля использовались данные, полученные при анализе историй родов с физиологической кровопотерей (до 250 мл).

Все изучаемые факторы риска развития гипотонии матки были подразделены на четыре группы:

Обусловленные особенностями социально-биологического статуса женщины (возраст, социальное положение, профессия, регистрация брака);
- преморбидным фоном беременной;
- особенностями течения и осложнениями данной беременности;
- связанные с особенностями течения и с осложнениями данных родов.

Существует мнение, согласно которому на частоту развития гипотонического кровотечения большое влияние оказывает возраст родильницы. По нашим данным, почти половина всех кровотечений (49,9%) наблюдалась у женщин в возрасте от 19 до 25 лет.

Возраст 30 лет и старше является наиболее угрожающим по гипотонии матки, особенно для первородящих женщин. Так, в основной группе родильниц с гипотоническим кровотечением 9,3 % были в возрасте 34 лет и старше по сравнению с 3 % в контрольной группе, а первородящих в возрасте 30 лет и старше - соответственно 6,99 % и 2%.

Обращает на себя внимание, что социальное положение роженицы не играет значительной роли как фактор риска развития патологической кровопотери.

Развитию послеродовых кровотечений у студенток способствуют большие психические нагрузки, эмоциональные стрессы, перенапряжения и нередко отсутствие регистрации брака. Вместе с тем, для благополучного течения родов большое значение имеют нервно-психический статус женщины перед родами, ее отношение к данной беременности и близких ей людей.

На частоту гипотонического кровотечения в современных условиях такой фактор, как паритет родов, также не оказывает решающего влияния. Сегодня патологическая кровопотеря у первобеременных первородящих женщин отмечается так же часто, как и у повторнородящих.

Однако значительный удельный вес среди всех случаев гипотонии матки приходится на многорожавших женшин (6,6 %), много-беременевших (5 и более беременностей) - 13,7 % в основной группе. Соответствующие показатели в контрольной группе составили 4 % и 9%.

В результате анализа выявлено отсутствие решающего влияния возраста, паритета беременности и родов, социальных факторов на частоту развития гипотонических кровотечений среди родильниц.

Представляют интерес сведения о перенесенных заболеваниях у родильниц из основной и контрольной групп.

Отмечено большое количество экстрагенитальных заболеваний. После 36-летнего возраста они диагностированы у каждой второй родильницы основной группы. Наиболее распространены такие нейроэндокринные нарушения, как ожирение, заболевания щитовидной железы, дисфункция яичников и коры надпочечников, склерокистозные яичники, сахарный диабет, инфантилизм, в целом встречающиеся у 50 % женщин основной и у 28 % контрольной групп. Реже отмечались другие заболевания: желудочно-печеночно-кишечного комплекса, легких, почек и т. д.

Большое влияние на сократительную функцию матки оказывает отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА). Выяснено, что 38,9% родильниц основной и 37% контрольной групп перенесли в прошлом аборты. Особое значение для развития гипотонии матки играет осложненное течение послеабортного периода.

Проведенный анализ течения данной беременности в обеих группах показал, что наиболее часто у родильниц с гипотоническим кровотечением имели место следующие осложнения беременности: поздний токсикоз (50 %), анемия (52 %), угрожающее прерывание беременности (22%); соответствующие показатели у женщин с физиологической кровопотерей составили 13%), 15%, 8%.

Для предотвращения гипотонических кровотечений необходимо осуществление комплекса организационных и лечебных мероприятий на всех этапах оказания помощи беременной, роженице и родильнице. Поэтому мы сочли целесообразным выделить основные недостатки в ведении беременных группы риска в женской консультации и родильном доме.

В результате недостаточной санитарно-просветительной работы в женских консультациях только 53% беременных основной группы встали на учет по беременности в I триместре. Нередко поздняя первая явка была связана с наличием тяжелых экстрагенитальных заболеваний, при которых пролонгирование беременности противопоказано (например, сочетанный ревматический порок сердца с частыми ревматическими атаками и выраженной недостаточностью кровообращения).

Основными недостатками ведения беременных повышенного по кровотечению риска явились стереотипное наблюдение, недооценка отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, запоздалая диагностика, нерациональная терапия, поздняя госпитализация и, следовательно, родоразрешение.

В значительном числе наблюдений отсутствовала преемственность в работе между женской консультацией и стационаром, беременная выпадала из поля зрения участкового врача, допускалось перенашивание беременности.

В настоящее время недопустимо амбулаторное лечение позднего токсикоза, что приводит к недооценке степени его тяжести, развитию осложнений в родах, одним из которых является гипотоническое кровотечение.

Велика роль досрочной плановой госпитализации беременных повышенного риска для осуществления подготовки к родам. Однако при анализе историй родов отсутствие необходимой для них госпитализации было выявлено у 28,7% беременных с наличием таких факторов риска гипотонического кровотечения, как многоплодная беременность, рубец на матке, крупный плод, многоводие, пожилой возраст первородящей и т.д. Имели место случаи запоздалого поступления рожениц на роды (в конце I или во II периоде родов), что не позволяло врачам стационара рационально вести и полноценно обезболивать роды.

Целый ряд типичных недостатков был выявлен и при анализе ведения беременных в дородовом отделении. Довольно частой ошибкой является недооценка тяжести позднего токсикоза, в результате чего затягивалось его консервативное лечение, отсутствовало своевременное родоразрешение.

Грубым нарушением является выписка беременных с доношенной беременностью и нефропатией.

Кроме того, далеко не всем женщинам группы риска в дородовом отделении проводилась комплексная медикаментозная подготовка к родам. Наряду с этим проводилось родовозбуждение при отсутствии достаточной готовности организма к родам, что приводило к длительному, затяжному течению родов, осложнялось гипотоническим кровотечением.

Известно, что течение и ведение родов оказывают большое влияние на величину послеродовой кровопотери. Приводим основные осложнения в родах у родильниц с гипотоническим кровотечением и при физиологической кровопотере.

Осложнения родов у женщин с гипотоническим кровотечением и при физиологической кровопотере

Осложнения	Основная группа, %	Контрольная группа, %
Травмы родовых путей	90	53
Поздний токсикоз	49	21
Плацентарная недостаточность (гипоксия и гипотрофия плода)	34,5	13
Перерастяжение матки	31,8	12
Роды быстрые и стремительные	28,8	11
Слабость родовой деятельности	18	8
Инфекция (ОРЗ, грипп, эндометрит)	2	-
Интранатальная гибель плода	1,1	-

Анализ приведенных данных свидетельствует о том, что гипотонические кровотечения часто осложняют роды, протекающие с различными аномалиями родовой деятельности: у 27,8% родильниц с кровотечением отмечалась чрезмерно сильная родовая деятельность, у 18% - слабость родовых сил. Соответствующие показатели в контрольной группе составили 11% и 8%.

Неблагоприятными в плане гипотонии матки являются все факторы, приводящие к ее перерастяжению (крупный плод, многоводие, многоплодие), отмеченные в обех группах соответственно в 31,8% и в 13% наблюдений.

Обращает на себя внимание большой (90%) травматизм родовых путей у родильниц основной группы по сравнению с контрольной (53%).

В целом анализ ведения родов выявил три группы недостатков:

Нерациональное ведение родов,
- травматичное ведение родов и
- неадекватное обезболивание.

Причем под нерациональным ведением родов подразумевались запоздалая амниотомия при наличии плоского плодного пузыря или при явлениях позднего токсикоза в родах, запоздалый пересмотр тактики ведения родов в пользу операции кесарева сечения после многочасовой родостимуляции и т. д.

Одновременное проведение клинического и корреляционного анализов позволило выявить следующие ведущие факторы риска гипотонии матки: травматизм в родах, дискоординация сокращений матки, воспалительные заболевания матки и придатков, наличие нейроэндокринной патологии, наличие 5 и более беременностей в анамнезе, сочетанные формы позднего токсикоза, перенашивание беременности.

Безусловно, что основным признаком, определяющим исход родов при послеродовом гипотоническом кровотечении, является объем потерянной крови. Родильницы основной группы по объему кровопотери могут быть распределены следующим образом.
Кровопотеря, мл Количество родильниц

401-600 472 (47,2%)

601-1500 364 (36,4%)

1501-5000 и более 164 (16,4%)

Проведение эпидемиологического анализа с обработкой материала на ЭВМ (корреляционный анализ) отдельно для группы женщин с массивной кровопотерей (свыше 1000 мл) позволило обнаружить особенности в значимости тех или иных факторов риска гипотонии матки. Так, в группе женщин с массивными кровотечениями значительно возросла роль возраста, паритета беременности и родов в генезе гипотонического кровотечения. Например, из 35 родильниц в возрасте 37 лет и старше у 37,1 % были массивные кровотечения (более 1500 мл), потребовавшие удаления матки. Это связано с тем, что с возрастом присоединяются различные экстрагенитальные заболевания, отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, а по мере увеличения паритета родов развиваются морфологические нарушения в миометрии (дистрофические изменения мышечных волокон, замещение их соединительной тканью, утолщение и склероз стенок сосудов).

Как уже подчеркивалось, послеродовые гипотонические кровотечения - основная причина материнской смертности в современном акушерстве. Молодые женщины погибают главным образом в результате развития необратимых изменений в жизненно важных органах, острой постгеморрагической анемии и тяжелых гнойно-септпческих осложнений на фоне массивной кровопотери.

Возникновение неуправляемых, опасных для жизни кровотечений чаще связано с недостатками в борьбе с кровотечениями, а именно с запоздалой и недостаточной по объему гемотрансфузией, длительной консервативной борьбой и, следовательно, произведенной с опозданием операцией удаления матки, что приводит к увеличению продолжительности операции и объема потерянной крови.

По нашим данным, из 1000 женщин с гипотоническим кровотечением летальные исходы имели место у 67.

Подробный экспертный анализ преморбидного фона, течения, ведения беременности и родов, характера лечебных мероприятий по борьбе с гипотоническим кровотечением выявил типичные ошибки, упорно повторяющиеся в случаях с неблагоприятным исходом.

Обращает на себя внимание факт, что погибают женщины не от отсутствия медицинской помощи, а вследствие ее несвоевременности, неадекватности объему кровопотери, в результате бессистемного подхода, повторного использования малоэффективных при массивной кровопотере способов остановки кровотечения и т. д.

У большинства родильниц, потерявших до 600 мл крови, использовались различные методы остановки кровотечения.

В группе с кровопотерей 601-1500 мл обращает на себя внимание недостаточный арсенал проведенных мероприятий и способов остановки кровотечения, в частности клеммирования, наложения швов на заднюю губу шейки матки и т. д.

При кровопотере, превышающей 1500 мл, среди способов остановки кровотечения преобладают операции экстирпации и ампутации матки, а довольно часто применявшиеся у данных родильниц рефлекторные и механические способы остановки кровотечения оказались неэффективными вследствие их запоздалого применения.

Кроме того, в 6 случаях имело место выскабливание послеродовой матки при массивном кровотечении.

Наряду с длительной консервативной борьбой, попытками остановить кровотечение без оперативного вмешательства отмечена большая продолжительность самих операций удаления матки. Так, только в 10% случаев операция продолжалась в течение 1 ч, в 37% - до 2 ч, в остальных - от 2 до 7 ч.

Таким образом, фактор времени в борьбе с кровотечением потерян в результате длительного использования консервативных методов, повторного использования неэффективных способов, особенно на фоне массивной кровопотери, при самом оперативном вмешательстве. Отсутствие системного подхода, адекватного восполнения кровопотери приводит к летальному исходу, который можно было бы предотвратить.

Корреляционный анализ подтвердил следующие факторы летальности при послеродовых гипотонических кровотечениях: своевременно не возмещенная кровопотеря; запоздалая операция удаления матки; нарушение техники операции (длительная операция, ранение мочеточников, мочевого пузыря); наличие сочетанной формы позднего токсикоза.

Представляют интерес результаты патологоанатомического исследования 65 маток, удаленных по поводу послеродового гипотонического кровотечения.

Практически во всех случаях были отмечены проявления острого малокровия после массивной кровопотери, которые характеризовались бледностью, тускловатостью мышцы матки, наличием резко расширенных зияющих кровеносных сосудов, отсутствием в них форменных элементов крови или наличием лейкоцитарных скоплений вследствие перераспределения крови.

В значительном количестве препаратов (47,7%) диагностировано патологическое врастание ворсин плаценты. При этом среди мышечных волокон обнаруживались ворсины хориона, покрытые синцитиальным эпителием, и единичные клетки хориального эпителия. В ответ на внедрение элементов хориона, чужеродных для мышечной ткани, в соединительнотканной прослойке возникает лимфоцитарная инфильтрация.

Крайне неблагоприятно влияют на сократительную способность матки явления хорионамнионита или эндомиометрита в родах, обнаруженные в 33% наблюдений. Среди неправильно расположенных пластов мышечных волокон в отечной соединительной ткани отмечается обильная лимфолейкоцитарная инфильтрация.

В 12 препаратах обнаружены элементы геморрагического пропитывания миометрия - формирование матки Кувелера. Анализ течения родов при этом выявил травматическое ведение родов: длительную родостимуляцию, повторные ручные вхождения в послеродовую матку, интенсивный массаж «матки на кулаке». Среди мышечных волокон выявлено большое количество эритроцитов, что снижает сократительную способность миометрия.

Наличие множественных микронадрывов стенки матки обнаружено в 9 препаратах. Сочетание травмы органа с пропитыванием способствует развитию кровотечения.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев гипотония матки носит функциональный характер, кровотечение удается остановить с помощью медикаментозных препаратов или рефлекторных способов. Однако нередко неполноценная сократительная функция матки обусловлена морфологическими нарушениями мышцы матки; в свою очередь последние возникали вследствие перенесенных воспалительных процессов, патологического течения настоящей беременности, нерационального, травматичного ведения родов. И только в единичных наблюдениях гипотоническое кровотечение развилось на фоне органических заболеваний матки - множественной миомы, обширного эндометриоза.

При неэффективности консервативных способов остановки кровотечения возможной его причиной может быть истинное врастание плаценты или надрывы миометрия, симулирующие гипотоническое кровотечение. В подобных случаях необходимо своевременно отказаться от консервативных способов борьбы и перейти к единственно правильному методу остановки кровотечения при данной патологии - удалению матки.

Актуальные вопросы акушерской патологии. Сидорова И. С, Шевченко Т. К., 1991г.